廣州生育保險待遇

廣州生育保險待遇

廣州市職工生育保險醫療待遇

一、享受生育醫療待遇人員範圍

(一)參保職工;

(二)參保男職工未就業配偶(以下簡稱未就業配偶);

(三)失業人員(指失業前已參加生育保險並繳費，在領取失業保險基金期間的職工);

(四)退休人員(指法定退休、按月領取本市養老待遇期間的職工)。

二、生育醫療待遇費用

(一)生育的醫療費用：產前檢查、終止妊娠、分娩住院期間發生的醫療費用(含分娩住院期間診治妊娠併發症、合併症)發生的醫療費用;

(二)計劃生育手術的醫療費用：放置(取出)宮內節育器、行輸卵管結紮(復通)手術、輸精管結紮(復通)手術、人工流產術、引產術發生的醫療費用。

三、就醫確認申辦

(一)生育就醫確認申辦

1.申辦條件及時間

(1)參加本市生育保險繳費累計滿1年的參保職工、未就業配偶、失業人員和退休人員(以下統稱為“參保人”);

(2)妊娠滿12周後至到分娩前，或符合生育政策因特殊原因計劃內終止妊娠的，在行流產或引產手術前辦理(不需滿12周)。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》(一式兩份，未就配偶選擇本市就醫的一份);

(2)《廣州市孕產婦保健系統管理手冊》或預產期診斷證明;

(3)符合計劃生育規定的證明(原件核實後存留影印件)：如《計劃生育服務證》;屬廣州市流動人口已婚育齡婦女，現居住地在廣州市的，憑在現居住地鎮、街道計劃生育工作機構備案後的《廣東省流動人口一孩生育登記證明》或《廣州市流動人口生育備案申報表》或《計劃生育服務證》，現居住地不在廣州市的(如居住地在佛山、清遠等)，憑戶籍所在地的《計劃生育服務證》及由參保單位開具相關證明(證明參保人為該單位職工，是否符合計劃生育政策等內容);

(4)有效身份證件(原件核實後存留影印件)：如身份證或護照或港澳臺通行證;

(5)近期證件照片(小一寸彩照);

(6)參保人夫婦雙方均為外籍人員的，不需出示符合計劃生育規定的證明，但應提供合法就業證明資料(《外國人就業證》或《臺港澳就業證》)和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證(原件核實後存留影印件);

(7)未就業配偶還需提供有效的本市失業登記證件、與參保男職工配偶關係證明如結婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)的證明(原件核實後存留影印件)。

3.辦理機構

(1)參保人(除外未就業配偶)在本市生育保險定點醫療機構產檢及分娩或計劃內終止妊娠的，由參保人攜帶上述資料到選定的生育保險定點醫療機構申請辦理;

(2)參保人在異地產檢和(或)分娩的`以及未就業配偶申辦的，由單位經辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫保經辦機構申請辦理。

(二)異地計劃生育手術就醫確認申辦

1.申辦條件及時間

(1)參保繳費累計滿1年，因特殊情況(單位為異地分支機構，已申請異地分娩的)需在異地實施計劃生育手術的參保人;

(2)在行計劃生育手術前辦理。

2.申辦資料

(1)《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》(一式二份)。

(2)符合計劃生育規定的證明材料：如《計劃生育服務證》(檢視原件留存影印件)或參保單位開具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術者須區或縣級以上計生行政部門出具施行輸卵管或輸精管復通術者須區或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規定的證明(原件)。

3.辦理機構

由單位經辦人(代辦人)攜帶上述資料到廣州市醫保經辦機構申請辦理。

(三)變更選定醫療機構

1.參保人在享受生育醫療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫療機構。

2.參保人符合以下變更情形的，由單位經辦人(代辦人)攜帶相關資料到廣州市醫保經辦機構申請辦理。

四、參保人就醫結算

(一)生育就醫結算

參保人持就醫確認回執到其所選定醫療機構或視同選定醫療機構(指選定醫療機構為同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫療機構)就醫，發生符合生育保險規定範圍的醫療費用，由生育保險基金支付。其中產前檢查專案按照《廣東省人力資源和社會保障廳關於職工生育保險產前檢查專案的通知》(粵人社規〔2014〕6號)的規定執行。醫療機構根據產科行業規範和參保人妊娠的實際需要確定檢查專案及其檢查次數。

(二)計劃生育就醫結算

參保人參保繳費累計滿1年，需流產、引產或施行計劃生育手術的，憑個人有效身份證件(檢視原件)和符合計劃生育規定的證明材料如《計劃生育服務證》(檢視原件後留存影印件)或參保單位開具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術者須區或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規定的證明(原件)，到本市生育保險定點醫療機構就醫，發生符合生育保險規定範圍的醫療費用，由生育保險基金支付。其中未就業配偶須先到廣州市醫保經辦機構辦理生育保險待遇核定，應攜帶上述資料外，還需提供有效的本市失業登記證件、與參保男職工配偶關係證明如結婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)的證明(原件核實後存留影印件)。

參保人在生育期間發生的不屬於生育保險基金支付範圍的醫療費用，按規定納入社會醫療保險基金支付範圍。

(三)未就業配偶在選定本市生育定點醫療機構就醫結算標準

五、生育保險零星醫療費用報銷

(一)零星醫療費用報銷申辦時間、情形及待遇

(二)申辦資料

1.廣州市職工生育保險待遇申請表;

2.醫療收費票據原件;

3.醫療收費明細清單;

4.醫院病歷或出院小結或醫院診斷證明;

5.符合計劃生育規定的證明材料：屬生育的，提供《計劃生育服務證》(原件核實後存留影印件);屬計劃生育的，提供《計劃生育服務證》(原件核實後存留影印件)或單位出具的證明(原件)，施行輸卵管或輸精管復通術者須區或縣級以上計生行政部門出具計劃生育規定的證明(原件)。對已辦理就醫確認的，不需再提供計劃生育材料;

6.辦理異地就醫的，還需提供原申辦的《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》，由異地醫院填寫醫院級別並加蓋醫院公章或業務章;

7.參保人累計繳納生育保險費滿12個月之後申請報銷生育醫療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬於勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議;職工就業期間的工資支付憑證;用人單位的營業執照、登記證書或者機構程式碼證(蓋單位公章的影印件)。

8.未就業配偶未辦理生育就醫確認或未核定生育保險待遇的，還需提供有效的本市失業登記證件、與參保男職工配偶關係證明如結婚證和戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛生部門出具的未參加城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療)的證明(原件核實後存留影印件);

9.參保人夫婦雙方均為外籍人員未辦理生育就醫確認的，還需提供合法就業證明資料(《外國人就業證》或《臺港澳就業證》)和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證(原件核實後存留影印件)。