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如何上好機械製圖課的教育論文

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【摘要】目的總結腎上腺腫瘤的CT表現及特徵,探討鑑別診斷依據。方法蒐集有完整CT資料並經手術病理證實的腎上腺腫瘤49例,分析其大小、邊緣、形態、密度及強化特徵。結果49例中,皮質腺瘤19例,腫瘤直徑1.0~4.0cm,有包膜,密度均勻但較低,強化較輕。皮質腺癌4例,表現為不規則、分葉狀、密度不均勻、環狀強化的腫塊。嗜絡細胞瘤14例,單側,良性,瘤體大,平掃不均勻,實質強化明顯,低密度區無強化。髓質脂肪瘤4例,低密度的脂肪密度區是其特徵CT表現。轉移瘤5例,均為肺癌轉移,多呈類圓形或不規則形腫塊,密度均勻或不均勻,強化較明顯。畸胎瘤3例,CT可見脂肪密度或鈣化。結論腎上腺腫瘤CT表現有一定的特徵性,結合臨床及生化檢查。做出診斷是有可能的。對於體積較大的腎上腺腫瘤,還需與其他腹膜後腫瘤相鑑別。

【關鍵詞】腎上腺腫瘤體層攝影術X線計算機

隨著影像診斷技術的發展,腎上腺腫瘤的定位、定性診斷率得到很大提高。筆者蒐集CT資料完整並經手術病理證實的.腎上腺腫瘤49例,分析其CT表現特徵及鑑別診斷要點,以提高腎上腺腫瘤的認識。

1資料與方法

49例中,男29例,女20例,年齡12~86歲,平均48歲。其中有高血壓和內分泌功能紊亂者22例,以皮質醇增多症為10例,第二性徵異常6例,腰痛、腹痛6例,無任何症狀者10例。

2結果

49例中,皮質腺瘤19例,皮質腺癌4例,腎上腺嗜絡細胞瘤14例,轉移瘤5例,髓質脂肪瘤4例,畸胎瘤3例。左側26例,右側19例,雙側4例。

3討論

本研究資料表明皮脂腺瘤多為單發,腫塊直徑在1.0~4.0cm之間,形態規則,邊界清楚,常有完整包膜,密度均勻,由於其內富含脂肪的透明細胞,所以密度低,CT值甚至可為負值。皮脂腺瘤可分為醛固酮瘤及皮質醇腺瘤2種,醛固酮瘤以高血壓和週期性軟癱為主臨床症狀,直徑較小,強化較輕;皮質醇腺瘤為無功能性腫瘤,常較大,密度高。呈輕、中度強化。腺瘤以功能性腫瘤佔絕大多數。本組有2例無功能,其腫瘤直徑均較大,而且密度欠均勻,與腎分界欠清,邊緣強化明顯,內部呈不均勻強化,手術見輕度粘連,病理表現腫瘤有出血、壞死,此時診斷較難。因此有時僅憑影像學難以診斷,需結合臨床生化檢查。腺瘤應與結節狀增生及其他腫瘤相鑑別。增生結節通常為多發,直徑多為2.0~5.0cm,增強掃描強化程度與腎上腺一致,而且腎上腺常有瀰漫增大改變。Korobkin等認為增強及延遲掃描有助於與其他腫瘤(非腺瘤)如轉移瘤的鑑別;增強掃描或延遲1小時掃描若腫塊CT值低於18HU,可診斷為腺瘤。

xxxxxxCaoili等也認為,透過結合應用平掃及延遲掃描,幾乎可以將腺瘤與非腺瘤鑑別,平掃腫塊密度低於10HU或延遲掃描對比劑率大於60%可診斷為腺瘤。當鑑別困難時,可行化學位移MRI檢查。腺瘤因細胞胞漿內含有大量的脂滴,化學位移成像表現為低訊號,而非腺瘤由於腫物內很少含有脂肪結構(除髓質脂肪瘤外),其訊號不會下降。化學位移成像目前被認為是鑑別腺瘤和非腺瘤的最好方法。 皮質腺癌常呈不規則或分葉狀、密度不均勻的腫塊,可見鈣化,邊緣模糊,與周圍組織器官分界不清,多表現為環狀強化,本組有1例為雙腎上腺低分化腺癌,兩側強化表現不一,左側病灶呈輕中度強化,右側呈輕度強化。腎上腺皮質腺癌可有直接侵犯鄰近組織,以腎、下腔靜脈及區域性淋巴結最為常見。遠處轉移以肝臟常見。

嗜絡細胞瘤是腎上腺常見腫瘤,其血供豐富,瘤細胞可分泌腎上腺素,因此臨床以高血壓為主要症狀。本組14例表現為陣發性或持續性高血壓。嗜絡細胞瘤可起源於腎上腺外,本組病例均為腎上腺來源,瘤體常較大,平均直徑為6.3cm。由於腫瘤易壞死、液化,平掃密度常不均勻,增強掃描可見腫塊實體明顯強化,文獻報道惡性嗜絡細胞瘤邊界常不清楚,往往可以侵犯周圍組織,區域性可見淋巴結轉移和遠處轉移病灶。本組病例均為良性。由於其臨床症狀及CT表現均較有特徵性,因此診斷較易。

髓質脂肪瘤是一種無功能性良性腫瘤,組織學由骨髓成分和脂肪組織混合組成。患者通常無症狀,當腫瘤出血、壞死或壓迫鄰近臟器時,可出現腹痛、季肋部疼痛等症狀。腫瘤常單發,較大。本組有1例為雙側發生,左側直徑達40cm(重約7.5kg),而右側僅3.0cm。腫瘤邊緣光整,形態較規則。密度低而不均勻,可見脂肪密度,夾雜條狀、片狀、絮狀軟組織密度影。增強掃描低密度區無強化。由於脂肪組織較成熟,故脂肪密度低,是髓樣脂肪瘤的特徵性CT表現,因此診斷較易。醛固酮增多症型皮脂腺瘤密度較低,可為負值,但瘤體較小,臨床和生化改變有助於鑑別。

腎上腺畸胎瘤非常少見,本組有3例經病理證實為畸胎瘤。CT表現為混雜密度,其內可見脂肪密度,因此需與髓質脂肪瘤相鑑別。前者通常伴條片狀鈣化,後者鈣化少見。除此之外尚需與腹膜後畸胎瘤相鑑別,僅憑CT檢查有一定的困難,MRI多方位掃描對於判斷腫瘤與腎上腺的關係有很大幫助,病理學檢查腫瘤內可見腎上腺組織成分為二者鑑別的最終依據。不論腎上腺畸胎瘤還是髓質脂肪瘤均需與脂肪瘤鑑別,後者十分罕見,為均勻脂肪密度。

腎上腺是轉移瘤的好發部位之一,多發生於腎上腺髓質。最常見的原發腫瘤有肺癌、甲狀腺癌、結腸癌及黑色素瘤等,本組有5例均為肺癌轉移,4例為單側,與文獻報道一致。其表現多樣,當腫瘤較小時,常呈較均勻的低密度,邊緣光滑、清楚,強化較均勻;而當瘤體增大時,密度不均勻,邊界不清,強化不均勻,腎上腺結構不清。患者有其他部位的原發癌,且發現雙側腎上腺有腫塊,則可知道腎上腺轉移瘤,特別是無功能性腫瘤。二者鑑別常有一定的困難,短期隨訪發現腫瘤增大或對側腎上腺出現腫塊,則支援轉移瘤的診斷,必要時可行CT或B超引導下穿刺活檢。

另外,不論是有特徵性的髓質脂肪瘤,還是其他腎上腺腫瘤,當瘤體較大時,均需注意與其他腹膜後腫瘤及來源於肝臟的腫瘤相鑑別,仔細判斷腎上腺的有無、判定腫瘤的中心部位以及鄰近結構的變化是判斷腫瘤起源的關鍵。採用CT重建和MRI多方位掃描有助於診斷。