房顫的最好最有效治療方法
心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續性心律失常，房顫總的發病率為0.4%，隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300~600次/分，心跳頻率往往快而且不規則，有時候可以達到100~160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。
房顫的最好最有效治療方法
心房顫動(房顫)和冠心病有著很多共同的危險因素，在臨床實踐中兩種疾病常常共存。冠心病患者中10%～15%同時伴有房顫，經皮冠狀動脈介入術(PCI)後的患者中房顫的比例為5%～7%。由於房顫血栓和冠狀動脈內血栓形成機制不同，需採用不同的抗栓治療方法。抗血小板治療是冠心病二級預防及PCI後支架血栓預防的關鍵，而調整劑量的華法林在預防房顫相關卒中和體迴圈栓塞方面地位舉足輕重。同時存在以上2種臨床情況時的臨床決策常處於兩難境地。在這類患者如何平衡出血與血栓風險成為現實的課題。
何種抗凝和抗血小板藥物聯合是冠心病合併房顫患者的最優治療方案一直是臨床研究的熱點。最近一項佇列研究對8700例房顫合併穩定性冠心病患者，平均隨訪3.3年，發現與華法林單藥治療比較，華法林聯合阿司匹林或氯毗格雷治療無論在心肌梗死和(或)冠心病死亡和血栓栓塞事件發生率方面均無明顯優勢，卻顯著增加出血風險。雖研究結論仍有待證實，但對於冠狀動脈事件風險相對較低的穩定性。
冠心病患者，單純華法林抗凝似乎可行。對於急性冠狀動脈綜合徵(ACS)和PCI後患者，既往研究證實華法林聯合氯吡格雷和阿司匹林的三聯抗栓治療方案在減少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最為有效，然而出血事件發生率顯著增加，治療淨獲益尚不明確。
事實上，抗栓方案選擇一直伴隨著對出血風險的擔心。CRUSADE註冊研究顯示，服用華法林抗凝的ACS患者在入院後，接近1/3在開始雙聯抗血小板治療之前停用了華法林。新近發表的一項佇列研究對不同抗栓策略的消化道出血風險進行評估，研究顯示三聯抗栓治療每52例發生1例消化道出血，而相應的阿司匹林聯合華法林為56例，氯吡格雷聯合華法林為65例。同時，三聯抗栓和阿司匹林聯合華法林患者需要輸血的患者比例更高。
由於缺乏隨機對照研究的支援，現有指南推薦僅依據觀察性研究和專家意見給出相應推薦。2010年歐洲心律學會/歐洲PCI協會(EHRA/EAPCI)專家共識根據患者出血/栓塞風險和支架型別對房顫合併ACS或PCI後患者推薦不同強度的抗栓治療方案。2010年歐洲心臟病學學會(ESC)指南推薦房顫患者PCI術後置人裸金屬支架患者三聯抗栓至少1個月，雷帕黴素洗脫支架者三聯抗栓至少3個月，紫杉醇洗脫支架三聯抗栓至少6個月，長期穩定患者僅應用華法林;對ACS患者三聯抗栓3~6個月。指南同時指出，應儘量避免應用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血管病變的原因。美國胸內科醫生學會(ACCP)一9指南推薦對於房顫合併ACS患者，如CHADS，積分=0，用雙聯抗血小板治療12個月，之後單用華法林;如CHADS，積分≥1，應用華法林+阿司匹林或氯吡格雷12個月，之後單用華法林。對於PCI後的房顫患者，如CHADS2積分≤1，應用雙聯抗血小板藥物12個月之後單用華法林;如CHADS，積分≥2，置入裸金屬支架三聯抗栓1個月，藥物洗脫支架三聯抗栓3～6個月，而後華法林聯合1種抗血小板藥至術後12個月，之後單用華法林。以上所有指南的推薦均為C級證據。
2013年發表在《Lancet》上的.WOEST試驗是一項前瞻性多中心隨機對照研究，從荷蘭和比利時15家心臟中心納入573例房顫患者，所有患者PCI術後隨機分為雙聯抗栓組(華法林+氯吡格雷)和三聯抗栓組(華法林+阿司匹林+氯吡格雷)。隨訪1年發現，兩組出血事件(包括大出血和小出血)發生率分別為19.4%和44.4%(HR=0.36，95%CI 0.26～0.50，P<0.001)。雙聯抗栓組較三聯抗栓組出血事件發生率明顯降低，並且雙聯抗栓並未增加支架血栓(1.4%比3.2%，P=0.165)、卒中(1.1%比2.8%，P=0.128)和心肌梗死(3.2%比4.6%，P=0.382)等缺血性事件的發生率。Lamberts在真實世界人群中對不同抗栓方案進一步進行比較，研究分析丹麥國家註冊佇列中12165例房顫合併心肌梗死或PCI後的患者，發現華法林聯合氯吡格雷治療與三聯抗栓治療相比並未顯著增加冠狀動脈事件發生率，而前者出血事件發生率較低，但差異未達到統計學意義(HR=0.78，95%CI 0.55～1.12)。儘管WOEST試驗入選病例少，且隨訪時間短，研究效力尚不足以得出明確結論，但為華法林+氯吡格雷的二聯抗栓策略的有效性和安全性提供了有力證據。
近年來新型口服抗凝藥和抗血小板藥物在房顫合併冠心病中的應用得到越來越多的關注。與華法林相比，新型口服抗凝藥物明顯降低房顫抗栓治療出血的風險，已被指南推薦為房顫抗栓優選治療方案。雖然大規模的ATLAS—ACS 2-TIMI 51試驗顯示，在雙聯抗血小板治療基礎上加用利伐他班可減少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同時亦增加出血風險，患者總體獲益不明顯。此外，REDEEM試驗及APPRAISE 2試驗則分別顯示達比加群酯及阿哌沙班不能降低ACS患者心臟缺血事件風險，相反還增加患者出血風險。對比新型口服抗凝藥聯合雙聯抗血小板藥物臨床試驗與WOEST試驗結果來看，從理論上講，與華法林聯合氯吡格雷比較，新型口服抗凝藥物聯合雙聯抗血小板藥物會進一步降低出血風險，顯示出在冠心病合併房顫抗栓治療良好的應用前景，但尚需隨機對照試驗進一步評價。新型抗血小板藥物普拉格雷在三聯抗栓治療中的臨床試驗表明，大出血風險顯著高於氯吡格雷。雖然替格瑞洛在臨床研究中與氯吡格雷相比並未增加大出血風險，但這並未在三聯抗栓的背景下得到臨床試驗證實。
總之，對房顫合併冠心病患者選擇抗栓治療方案之前應充分評估其血栓栓塞、支架血栓和出血風險，個體化選擇抗凝治療方案。行PCI的血管路徑儘量使用橈動脈，以儘可能減少穿刺相關併發症，在出血高危患者使用質子泵抑制劑降低消化道出血發生率，根據患者的病變特點和臨床情況選擇合適的支架型別。三聯抗栓時應密切監測抗凝強度，維持國際標準化比值在2.0—2.5。正在進行的ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PIONEER AF-PCI等研究將為最優抗栓方案提供更為充分的循證醫學證據。