工傷私了協議書（精選15篇）
協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽訂的書面材料。以下是小編整理的工傷私了協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷私了協議書 篇1
甲方：______________
乙方：______________
公司名：____________
住所地為_______路_______號，法定代表人：_______
甲方於_______年_______月_______日在公司工作期間，由於甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排汙底閥風葉碰掉。鑑於雙方對相關的國家法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方於本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費_______元、看望費_______元、人情費_______元、工資_______元。
2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷後，在通化傷殘鑑定中心鑑定傷殘級別未鑑定上等級，共花費鑑定費_______元，拍片費_______元，並由乙方支付。
3、在本協議第一條第1、2項（共計：_______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、後續醫療費，共計人民幣_______元整（大寫：_______整）
二、付款期限
在本協議簽訂之日起，乙方透過現金方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自願放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協議簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協議勞動關係解除後，如甲方自願回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關係。
九、違約責任
因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。
十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方：____________________乙方：____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
工傷私了協議書 篇2
甲方（單位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方於____________年____________月____________日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣________________________元整），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____________元（大寫：________________________）。
3、本協議簽訂後____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元（大寫：________________________），餘款人民幣____________元（大寫：________________________）於____________付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的'後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式____________份，甲乙雙方各執____________份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯絡電話：______________________________聯絡電話：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
工傷私了協議書 篇3
甲方（用人單位或老闆）：_________
乙方（員工或傷者）：_________
甲乙雙方當事人就____於____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：
1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營養費、伙食費、傷殘補助金、後續治療費用、交通費及經濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協議簽訂後，甲乙雙方權利義務關係終止。
4、乙方承諾：乙方以後不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
工傷私了協議書 篇4
協議人：______廠（以下簡稱甲方）
協議人：____（以下簡稱乙方）
乙方於________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
________年____月____日________年____月____日
工傷私了協議書 篇5
甲方：
乙方：
乙方於20____年7月30日在____A區1-7號樓傷工傷一事，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日截止本協議簽訂之日所發生的一切醫院治療費由甲方一律負責。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方一次性補償乙方手術費、營養費、誤工費、護理費等相關費用，共計壹拾伍萬元整（￥150000.00元），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方領取到甲方支付的一次性補償費用後，承諾不再以任何形式、理由就與工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用。
4、乙方積極配合甲方和保險公司理賠的相關事務，期間產生的費用由甲方承擔。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，甲方不負任何法律責任及相關費用。
5、本協議一式三份，簽字按手印即可生效。
6、乙方身份證號及同意書。
甲方：乙方：
____年____月____日
工傷私了協議書 篇6
甲方：________________
乙方：________________
20________月____日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經市人力資源和社會保障局認定為因工受傷，經市勞動能力鑑定委員會評定為傷殘。現經甲、乙雙方的自願協商，達成如下賠償協議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協議，解除雙方勞動關係。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金 元，該費用包括一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金和就業補助金、交通費、住院伙食補助費、營養費等工傷保險規定的法定支付專案和解除勞動關係的各項法定支付專案。
3、在協議簽訂後，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協議簽訂後，乙方應撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關係確認糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款後，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產和生活，否則乙方的行為視為違約，並承擔由此給甲方造成的損失。
6、本協議簽訂後，甲、乙方應積極履行本協議，若任何一方違約，應承擔的違約金數額為；在乙方違約時，還應退還已經收取的工傷賠償金。
7、本協議在簽訂時，甲乙雙方對協議內容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協議自甲、乙雙方簽字後協議生效，各執一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工傷私了協議書 篇7
甲方(死者兒子)：_________代理人：_________代表人(死者其他親戚)：_________
乙方：_________公司代理人：_________
茲因搬運貨物傷亡事故一事，經甲方、乙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用￥_________元(大寫_________整)。
1、其中￥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另￥_________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準，則超出￥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付;同時，乙方負責_________年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用，之後的相關費用由甲方在上述費用中支付。
二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在_________年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜，包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項後，乙方須於_____年_____月_____日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
四、甲方承諾：乙方履行完畢本協議後，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償，則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為_____的親戚，參與了整個事故處理過程的協調工作，並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________
_____年_________月_________日_________年_________月_________日
工傷私了協議書 篇8
甲方：________________
乙方：________________
根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：
一、甲方系乙方的員工，乙方在20________年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑑定前進行和解。
二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償專案，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂後五日內支付至乙方帳號（戶名____________，開戶行：____，帳號：____________________________________________）。
三、本協議簽訂後，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。
四、雙方無其他爭議，
五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________乙方________________
____年____月____日
工傷私了協議書 篇9
當事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當事人（甲方）於20xx年5月份僱請當事人乙方餘以義在建築工地做倒水泥的散工。當事人餘以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由於收拾工具捲揚機的撿線的操作失誤，被捲揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，後被送市人民醫院治療，經過醫院 天的治療，現當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現經雙方自願達成如下協議：
一、（乙方）當事人餘以義及其家屬自願要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人餘以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、CT檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協議後不再屬於甲方的員工，今後發生任何事情與甲方無關。雙方永不追究。
五、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
工傷私了協議書 篇10
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
乙方在甲方承接的廣州富利建築安裝工程有限公司保利.江上明珠D-3組團一標段專案樓從事的勞動工資。於20xx年xx月xx日受傷。醫院診斷為：經重慶市新橋醫院治痊癒於月日出院。乙方及其家屬近日到有關醫院和勞動局諮詢了其相關續醫及可能造成的傷殘問題，並充分考慮了各種風險，經甲、乙雙方平等自願協商，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協議：
一、 甲方全額承擔乙方出院前的醫療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。
二、乙方同意參照工傷等級標準，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院後續醫療費用（含手術費等）及其他一切費用共計： 元（大寫圓整）。此後，乙方不得再就此事向甲方及本專案部其他任何發包方（承包方）主張其他任何賠償權利，乙方和本專案部不再有其他任何賠償費用的責任和義務，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委託書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。
三、乙方自願放棄就此事再向甲方及本專案部其他任何發包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權利。本協議簽訂後，雙方即解除一切勞務用工法律關係，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事幹擾甲方及專案部的正常生產和生活次序。
四、乙方自願將其相應的意外傷害保險（含團體保險）的收益權無條件地轉移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔違約責任。
五、本協議一式三份，甲方、乙方、及專案部存檔各一份。
甲方：
乙方：
委託人：
日期： 年 月 日
工傷私了協議書 篇11
甲方(單位)：____________有限公司
乙方(工人)：xxx
性別：x
年齡：xx
身份證號：xxxx
地址：
(正文內容手寫無效)
乙方xxxx於20xx年x月x日發生傷害事故，經治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共計xx元(大寫：幣貳萬元)各項費在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計xx元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計幣50000元(大寫：伍萬元整)。
3、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即刻終止。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利，待乙方收到一次性補助金後不得再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。
4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人以此為斷，全面切實履行，不得以任何理由糾纏，乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，本協議為雙方平等、自願的協商結果，是雙方真實意思的表達。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字：
時間：
工傷私了協議書 篇12
甲方：
性別：
出生年月：
身份證碼：
家庭住址：
電話：
乙方：xxx
法人代表：
鑑於甲方於20xx年x月x日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方於xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計幣 元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付幣;xx年8月31日前付幣;餘款幣於xx年12月31日前付清。乙方可以透過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;
五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、費、律師費。
八、以上條款雙方均自願遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：
乙方：
20xx年x月x日
20xx年x月x日
工傷私了協議書 篇13
甲方：
乙方：
乙方在為甲方工作過程中不慎導致受傷，現傷情基本痊癒，經雙方友好協商，就工傷賠償事宜自願達成如下一致協議：
一、xx年x月x日約時許，乙方在為甲方承包的建築工地施工過程中不慎受傷，經送醫院治療現傷情基本痊癒並已辦理出院手續。現雙方對善後及賠償事宜經充分協商，一致確定由甲方一次性賠付乙方醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養人生活費等法律、法規規定的全部賠償範圍、專案、標準損失共計幣 萬元整(￥ 元)。
二、本協議簽訂後，乙方及其家人均願放棄與本事故相關的一切全部權利，不再向任何行政及司法機關提出申訴和訴請賠償。
三、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，乙方收取上述款項後即全部了結，乙方應保證本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方發包、轉包人主張任何權利。
四、本協議簽訂後，任一方違約的，應向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金;乙方違約，乙方及保證人自願保證退還已收取甲方全部賠付款項。
五、本協議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章後生效。
六、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，見證單位河南澳博律師事務所存檔一份。
甲方：
乙方：
乙方保證人：
見證單位：xxx律師事務所
見證律師：xxx
執業證號：xxx
聯絡電話：xxx
工傷私了協議書 篇14
甲方：
乙方：
乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此宣告;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於____年___月__日給付，剩餘款項在xx年度分三次給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協議生效後，雙方解除勞動關係;
第五、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協議自雙方籤或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年___月__日
____年___月__日
工傷私了協議書 篇15
甲方：
法定代表人：xxx，
職務：經理
乙方：劉xx，
劉三之父，
身份證號碼：
黃xx，
劉三之母，
身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因於xx年8月7日發生工傷事故，經搶救無效於xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721xxx2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉xx，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母親：黃xx，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叄拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的屍體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方於xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叄拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叄拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方籤或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方籤：
簽訂時間：