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工亡仲裁申請書

工亡仲裁申請書範文

  當下市場經濟活躍,交易頻繁,申請書起到的作用越來越大,不同的.使用場景有不同的申請書。寫申請書時理由總是不夠充分?以下是小編為大家收集的工亡仲裁申請書範文,歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。

  申請人:xx

  性別:男

  年齡:37歲

  身份證號碼:xx

  民族:漢

  家庭住址:

  通訊地址:

  聯絡電話:

  被申請人:

  性質:股份制

  單位地址:

  法定代表人:

  聯絡電話:

  公司負責人:

  電話:

  辦公地點:

  證明人:

  電話:

  住址:

  職務:施工工地帶班員

  申請事項

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叄仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實

  本人胡xx,現年37歲,男,漢族,職業電焊工。住本市xx村。於20xx年4月受聘於瀏陽市xx裝置有限公司工作。由公司先後指派在xx總廠和xx分廠,以及xx廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天,吃住由金和負責。

  20xx年11月7日上午9時左右,本人在xx總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注:住院治療費用共21303.59元,已由金和公司支付)。於20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先後多次與金和公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

  附件:1、申請人身份證(影印件)

  2、被申請人公司營業執照(網查列印)

  3、被申請人公司企業程式碼證(網查列印)

  4、證人證明書(影印件)

  5、申請人傷殘鑑定書(影印件)

  申請人:xxx

  20xx年6月25日