寵物住院協議書模板
篇一：寵物醫院住院協議
門診號:_______ ______畜主姓名_ __聯絡電話________ 動物姓名:__________________ 動物種類:_____________動物品種:____ _________ 動物年齡:____________ 動物性別:___ _________ 動物特徵:________________ 根據臨床檢查結果,臨床表現:
_____________________________________________________________________________________ 化驗結果:
_____________________________________________________________________________________ 臨床診斷:
_____________________________________________________________________________________ 病情發展預期:
_____________________________________________________________________________________
一、 根據病情需要,該動物需要住院治療,在治療期間疾病病情發展,過程可能有惡化和併發
症,一旦發生,根據臨床需要可能需要增加檢查化驗及藥物調整等費用,根據檢查結果,診療單位有義務告之並通知畜主病情,協商後續治療或轉院.
因為很多疾病的發展會超出預期，如急性心力衰竭死亡。而治療的過程很可能無法過早預防到此類情況發生。
治療費用按預付款支付，餘額不足將影響治療，需要先支付費用後治療，出院結算時返還餘額或充值到帳戶,如果發生惡化甚至死亡,不退還已產生費用。
其它:_____________________________________________________________________ 二、 三、 四、
本人同意在本院治療，並且已獲知病情，一旦寵物在本院治療期間出現惡化、死亡與本院無關，費用初期預付(大寫)___________________元。
動物主人或委託代理人（簽字）：_______________________
___________年______月______日
篇二：住院協議書
動物主人姓名： 電話號碼：
地址：
動物種類：品種：
動物性別：年齡：
在我院的初診時間： 年月日
身體狀況及住院原因： 備註：（病危，傳染病動物需填寫告知書，如不填寫，此協議代表寵物主人已經認可病危通知書和治療協議書）。 協議條款
1·寵物離開主人不亂咬、不狂吠，性情溫順方可住院；
2·本院提供乾淨、消毒過的籠舍、食盆、水盆；
3·住院寵物將由專業護理人員餵養、護理，定時散步、日曬；
4·主人可提供必要的食品、墊物或其它物品（如玩具等），但本院不承擔儲存的責任；
5·住院期間，主人可以電話諮詢寵物住院情況或探視寵物；
6·住院期間，寵物出現異常情況，護理人員將及時通知其主人；
7·住院期間，寵物若因突發性疾病引起死亡，本院不能承擔這種不可預測責任；
8·寵物住院期間的住院及相關費用由主人承擔；
9·寵物住院期間動物主人認可獸醫和其助手為動物進行的'操作，包括鎮靜或麻醉，以及給寵物必要和恰當的藥物、X射線檢查、外科操作、護理，甚至緊急搶救；
10·住院期滿後，主人未領取寵物，護理人員將及時通知主人，若三日內未領取，本院有權自行處置該動物，並保留追究主人未結費用的權利；
11·住院費用為大型犬每天人民幣，小型每天元，貓每天元人民幣；
12·寵物主人應該在寵物離院之前結清所有相關費用。
城陽區小叮噹寵物診所
年月 日。