護理質控年終總結
年終總結是人們對一年來的工作學習進行回顧和分析，從中找出經驗和教訓，引出規律性認識，以指導今後工作和實踐活動的一種應用文體。下面是小編為大家收集整理的護理質控年終總結（精選19篇），希望對大家有幫助！
護理質控年終總結1
20xx年建立三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。透過三級醫院的建立，全面提升了質控科對業務科室的檢查水平，實現PDCA，並取得可喜的成績。
20xx年質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總20xx年建立三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控 重點目標、併為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。
建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨幹和管理專家；質控科按照三級醫院的評審標準，結合質量考核方案，對被檢查科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規、危急值、臨床路徑、單病種等；醫技科室重點檢查技術工作質量，報告單書寫質量等，並將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月彙報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。
現將20xx年質控工作總結如下：
一、督查科室質控小組活動。每週一至週三根據院發2號檔案要求，對全院臨床、醫技、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。檢查科室質控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據質控方案自查的情況，發現問題及時整改。20xx年全院各科每月都進行了質控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著建立三級醫院工作的不斷深入，醫務人員思想理念發生著變化，不斷認識科室內部質量管理的重要性，由被動向主動管理轉變。質控科採取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、徵求各級醫師意見.，深入臨床，傾聽醫務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫技科室提供幫助與服務。隨著建立三級醫院工作的深入，科室質量與安全小組增加了監管專案，涵蓋24項內容：
1.電子病歷規範書寫及內涵質量管理；
2.臨床路徑管理；
3.危急值管理；
4.重點病人、重點病種管理；
5.申請單、報告單檢查；
6.醫療核心制度管理；
7.各項記錄本規範書寫；
8.住院超過30天患者管理；
9.手術分級管理（手術許可權動態管理、大手術上報、圍手術期管理.
10.新技術、新專案管理；
11.患者擬歸檔病歷管理；
12.合理用藥及抗生素使用管控；
13.重要醫囑更改、大型檢查適應症異常輔助檢查結果分析記錄；
14.輸血質量管理；
15.護理管理；
16.醫院感染管理；
17.危重病人管理；
18.Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；
19.手術病人安全管理（手術病情評估、手術治療計劃、方案、術後併發症及預防措施.；
20.手術質量評價（按《安徽省三級綜合醫院評審標準細則20xx年版》P107---4.6.8.2進行評價.；
21.醫療安全管理；22.病情評估制度；
23.分析評價大型裝置檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等.；
24.醫師分級管理。
二、診療常規應用檢查。透過對首次病程錄、第一次上級醫師查房、
大型檢查適應症及結果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發現問題，現場反饋，並責成被查科室制定出整改措施，限時整改。
三、醫技科室質量檢查。醫技科室質量管理由於專業性強，專業內容
多，管理比較棘手，院領導把醫技科室管理納入2號檔案綜合目標考核之中，那麼職能科室跟進、加大檢查督導力度。質控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結果，現場反饋，並責成科室限時整改，醫技科室質量管理已見成效。
四、麻醉科術後病人巡視管理。
麻醉科質量管理由於專業性強，又是手術過程中的重要一環，非常重要。對於手術病人術後要重點巡視呼吸情況、迴圈穩定、噁心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻後頭痛、尿瀦留等。每月對在院的術後病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。
五、藥械科質控活動監查：
每週督查藥械科室對本科室的監管專案及內容，參與臨床抗生素規範化使用的檢查、管理、指導工作。
六、《臨床路徑》實施的管理。
根據淮北市衛生檔案要求，我院自2010年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經實施工作。成立了組織，明確了職責，根據我院實際，本著先易後難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無併發症的社群獲得性肺炎、終未期尿毒症、急性ST段抬高性心肌梗死、特發性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據省衛生廳檔案要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換.的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。
經過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫務人員由於日常醫療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經率偏低，入徑完成率偏低。
七、“危急值”管理。
“危急值”是指該輔助檢查結果顯示患者正處於生命危險的邊緣狀態的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫療安全管理的關健點，我院5個醫技科室分別制定了“危急值”的專案及範圍。輔助科室發現“危急值”後，應首先核查檢驗標本的相關資訊，檢查儀器效能有無異常，操作過程各環節是否規範，必要時重複測定檢查，排除上述可能的異常後，立即電話通知臨床醫護人員（住院病人通知病區護士，門急診病人通知經治醫生或分診護士.，有條件的囑咐其在網路檢視結果，並安排人員儘快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章.。在《危急值報告登記本》上記錄下列內容：患者姓名、住院號、病區及床號、危急值專案及檢查結果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分.、複檢情況等備查。病區護士接到檢查科室電話通知後，立即通知經治或值班醫生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值專案及檢查結果、電話通知人姓名、時間、通知經治或值班醫師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分.。記錄護士及經治或值班醫師均應簽署全名備查。經治或值班醫師接到通知後，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄於病程記錄，並報告上級醫師。病程錄中應記錄上記錄上級醫師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察並記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫技科室與急診科之間的矛盾，針對此現象，透過應知應會內容檢查提問，絕大多數醫務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。
八、學習、解析三級醫院標準
透過三級醫院評審標準的學習及解析，心中更明瞭，思路更清晰。把三級醫院的標準作為日常工作的尺度，透過督導檢查及全院醫務人員的共同努力，使我院的醫療質量躍上新臺階，為晉升三級醫院打下堅實的基礎。20xx年9月11日院部召開動員大會，正式進入建立三級醫院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在建立的同時，提升質量管理，保障醫療質量，順利完成三級醫院評審檢查。質控科工作得到專家認同。
九、完善組織建設、建立醫療質量規範化管理體系
1、根據工作需要及時對質量監控網路進行調整，
2、完善院科兩級質量管理責任制，
3、制定全面醫療質量控制方案、考核標準及檢查流程，
4、將醫療質量檢查納入醫院綜合目標考核中。使醫療質量管理縱橫交織，網路覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規範化管理的軌道。
質控科是醫院醫療質量管理的部門之一，分管醫院醫療質量控制。20xx年質控科完成了全年各專案標任務，並圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員建立了一個有序、規範的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院的效益做出了貢獻。
護理質控年終總結2
2012年我們質控科在院黨、政領導的正確領導下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢於創新，認真負責，帶領全科同志開拓創新，努力完成醫院交給的各項工作任務。按衛生行政部門和醫院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。
一、 工作職責
1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，並對處方的點評情況進行總結、評估。並提出季度、季度內階段性質控重點目標，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。
2、制定全院醫療管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，並經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室瞭解醫療質量情況，督促各科室對照醫療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長彙報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫生認真書寫。為了加強醫療質量控制和醫療質量安全管理。並在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫患溝通等。
二、集體努力
1、醫院：為了進一步加強醫院合理用藥的指導，監督和管理規範臨床醫師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、經濟適當，提高醫療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：
（一）嚴格執行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定
（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫院績效綜合質量考評，進行獎罰。
（三）每日微機資料庫中統計出醫院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，並上報主管院長及醫務科進行科學處理
（四）對開具抗菌藥物金額前十名醫師採取科學處理
（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓 通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規範書寫培訓及典型病歷下發等形式，有醫務科組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質。
2、各科室：在醫院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫師基本做到根據指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫師依然使用高檔抗菌素，望醫師從群眾的根本利益出發，從百姓的身體狀況出發。
3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控
（1）有無使用抗菌藥物指證
（2）預防用藥選擇時間
（3）抗菌藥物品種選擇
（4）抗菌藥物使用劑量、週期、途徑、頻次
（5）抗菌藥物分級管理情況
（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫囑是否相符
（7）聯合用藥合理性同時對典型病歷進行點評。下發反饋通報，採取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前稽核抗菌藥物處方或醫囑，直接干預醫生處方或病歷進行整改 本年度全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌 藥物使用強度45（規定範圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上資料在整改之前有很多不規範，不達標的，現在已經有了明顯的改善和提高。
三、 奮鬥目標
在全院醫務人員的共同努力下，我們的醫療質量有很大的提高，我們科室也會繼續努力，為醫院的醫療質量的提高獻出自己的力量。
護理質控年終總結3
我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度,於20XXX年成立了護理質量控制委員會, 20XX年修訂並完善了護理質量與護理安全管理委員會，對全院各病區護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導,解決護理管理工作過程中存在的問題。現將20XX年工作總結如下：
一、修訂完善護理質量與護理安全管理委員會管理體系。
在院級領導指導下，實行護理部主任責任制，實行護理部—片區護士長—病區護士長三級質量管理，質控管理委員會成員分組分工合作，定期或不定期下病房檢查，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季度實行全面綜合檢查。並對病區管理，護士長管理，基礎護理、等級護理、急救藥品物品等指標進行考核;病區實行護士長責任制，質控由科室質控小組負責執行，並有記錄。質量管理委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施並反饋到各科室。並將護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進及護士長管理考核重點
二、認真執行優質護理的檢查與督導工作。
優質護理服務的開展始於20XX年 7月，由最初的內科逐漸在80%以上科室開展，護理服務理念改變了，護理質量提高了，醫患關係逐步得到各諧，病人滿意度得到提高。基安全質量管理工作總結礎護理、病區管理、護理文書、健康教育、出院指導質量等得到了進一步提高。
三、規範病區管理。
定期或不定期對臨床科室進行檢查，發現髒亂差現象，要求整改，並進一步規範，先進科室試點，優秀科室獎勵。
四、制度建設方面繼續完善各項護理規章制度、崗位職責、工作流程，護理常規，狠抓落實，持續改進護理質量
(一)定期質量檢查：護理質管會對全院各臨床科室進行質量檢查，把護理質量的核心制度和流程納入質量檢查內容：查對制度、值班交接班制度、分級護理、應急預案流程、不良事件處置流程;
(二)督促各科室根據本科室特點，制定並實施整體護理個性化護理和臨床路徑，全院護理方面有單個病種有臨床路徑。
(三)加強護理安全管理。對高危患者進行入院評估;20XX年1-XX月份收治病人總數：17843人。共計評估在院高風險病人管道脫落294例，其中3例發生脫管，脫管發生率0.51%;評估墜床/跌倒病人XXXX例，其中發生墜床1例，發生跌倒2例;評估壓瘡病人553例，其中2例發生難免性壓瘡例3，發生率0.XX%;院外帶入壓瘡XX例，治癒5例，未治癒因病情需要轉院2例，因病情危重而死亡2例。
(四)護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報;質管會經過開會討論給予定性和處理。20XX年1-XX月份共計發生護理差錯23例，高危患者發生管道脫落3例;發生藥物不良反應2例，護理不良事件共計20例。無重大護理事故發生。
五、定期組織護士長會議，每月反饋各臨床科室存在的護理質量問題，給予科室指導分析，進行整改。對護士長進行階段檢查、指導。對存在的問題限期進行整改。
六、對護士和護士長進行考核，培訓，不斷提高護理工作水平。
護理工作中存在不足，也是20XX年工作努力方向。例如在開展護理工作中缺乏條理性，不能很好的把握細節;溝通協調不是很到位，有些工作處理不及時;制度，流程有待於進一步完善等。
護理質控年終總結4
年終總結是人們對一年來的工作學習進行回顧和分析，從中找出經驗和教訓，引出規律性認識，以指導今後工作和實踐活動的一種應用文體。下面是關於質控護士年終總結的內容，歡迎閱讀！
一、“三基三嚴”培訓及帶教工作
1、按科室計劃，每月進行兩次業務學習，一次技能培訓，並按時進行理論及技能操作考試。做到有計劃、有實施、有考評、有總結。
2、更換新護理記錄，嚴格要求護士按規範書寫，及時檢查並改正發現的問題、錯誤，不斷提高書寫質量。
3、配合醫院培訓科計劃，對低年資護士進行培訓，並參加“遠端教育”學習。
4、嚴格要求實習生，按計劃帶教。
二、打造消化內科自己的護理品牌——細微之處現溫情
消化內科經常有腫瘤晚期的患者住院，這樣的患者不但身體狀況不好，而且心裡也是非常的焦慮。在護理這樣的患者的時候，護士們往往會更加的小心和細心。一個簡單的操作，在別的患者身上可能只需要一分鐘，但在這樣的患者身上卻要花上半個小時。每次護士都是一身汗卻毫無怨言，帶給患者和家屬的都是善意言語和理解的微笑。一年來，我們已經收到來自患者和家屬的多封表揚信，甚至有在患者過世後，家屬為表示感謝親自送來的錦旗。
三、加強護理管理，嚴把護理質量關，確保護理安全
1、要求護士嚴格遵守護理核心制度、各項規章制度及各項操作規程，嚴把護理質量關，防範護理差錯事故的發生。做到事前有評估有告知，事後有措施有改進。真正做到心中有數，工作按標準完成。
2、充分發揮護理質控小組的作用，調動質控小組成員的積極性與責任心，能夠做到主動承擔檢查責任，幫助科裡同事共同進步。
3、親力親為，切實做到班班查、日日看、週週總結，使護士自覺提高護理質量。
四、轉變觀念，提高管理水平
1、多學習：向經驗豐富、工作突出的護士長學習，學習她們的工作經驗、工作方法;向中國醫大一的護理同仁們學習，學習她們的先進管理機制、排班方法、工作狀態;向科裡的護士們學習，學習她們工作中的長處，彌補自身的不足。
2、多與科護士長溝通，查詢工作中的不足，發現工作中的隱患，隨時調整工作狀態，跟上醫院的步伐。
3、實施人性化管理：在生活中關心體貼科裡的護士，有困難主動幫助。在工作中嚴格要求，做到人人平等，因材施教，因人而異，充分發揮每一名護士的優點，調動護士們的積極性。
五、開展優質護理服務示範病房，強化基礎護理服務，提高患者的滿意度。
1、自開展優質護理服務示範病房以來，加強基礎護理服務，多與患者溝通，瞭解患者需求，真正的為患者解決難題。
2、彈性排班，充分利用人力資源，發揮護士的主觀能動性，方便為患者提供服務。透過彈性排班，不但減輕了護士的工作負擔，更主要的是解決了患者晨晚間護理、上午處置晚、患者對責任護士不熟等實際問題。
3、設立溫馨提示卡、健康宣教卡，方便患者，滿足患者需求。
4、加強危重患者的管理工作。注重搶救的配合和能力的培訓。人人達到面對重患不慌張，搶救配合有章法。
六、加強院內感染的管理
1、嚴格執行消毒隔離制度，科室感染質控小組按計劃進行檢查、總結、記錄。
2、按醫院感染科要求，定期進行院內感染知識培訓。
七、存在不足及努力方向
1、護理質控欠缺：一是體現在病房管理方面，仍然有很多的不足。二是護理記錄書寫方面，特別是護理記錄簡化後，對護理記錄書寫質量的要求有所下降。這兩方面是我急需提高和加強的。
2、培訓方面：今年醫院新增了標準化培訓學員，培訓的任務就更重了。要有計劃分層次的培訓。科室的護士分層次培訓，護士、培訓學員、實習生分層次培訓，務求達到人人過關。
3、護理科研、論文方面：不斷更新護理知識，儘快開展新技術、新專案，帶領全科護士共同進步。
護理質控年終總結5
我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度，於xx年成立護理質量控制委員會，對全院各科室護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導，解決護理管理工作過程中存在的問題。現將xx年上半年工作總結如下：
1、健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，每月組織一次質控分析、總結會議，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
2、制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，並組織實施，重點抓好落實工作。
3、護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。
4、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，並把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，複查整改效果，
5、質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，複查整改效果，達到質量管理成效。
6、薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。
7、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度。護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報，每月科室組織召開護理不良事件分析會；查詢工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隱患，上半年來無重大護理安全事件發生。
8、規範病區管理，對臨床科室病區隨時進行檢查，發現髒亂差現象立即要求整改，並進一步規範。
9、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。護理文書即法律文書，是總協定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人病情變化，不斷強化護理文書規範書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，要求科內護士長、質控人員定期、不定期進行檢查，護理部每月不定期檢查，發現問題及時糾正，對存在的`問題提出整改措施，並繼續監控。
10、院感方面，按醫院感染管理標準，質控人員兼職監控院感，各科室護士基本能認真履行自身職責，雖然其中有一些缺陷，但總體使院感指標達到質量標準。
11、但工作中仍存在一些不足：
①基礎護理不到位，新入院病人入院宣教及處置不及時、到位；
②病房管理有待提高，病人自帶物品過多，物品擺放凌亂；
③為病人主動服務意識不強，解釋欠耐心，滿意度調查時有投訴護士服務態度差；
④學習風氣不夠濃，各科室均不組織科室內業務學習；
⑤護理文書書寫有漏項、漏記，內容缺乏連續性，內涵質量不高等缺陷；
⑥各護理人員“慎獨”精神差，在護士長不在時或值班期間，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規程。
我們護理工作是漫長而又艱辛的，每天將面臨各種不同的挑戰，讓我們攜起手來，為了醫院更好的發展，克服困難揚長避短，再創輝煌。
護理質控年終總結6
一、 護理質量控制指標達標情況：
（1） 病室清潔合格率100%。
（2） 急救物品合格率100% 。
（3） 無菌物品合格率100% 。
（4） 基礎護理合格率100% 。
（5） 一級護理合格率100% 。
（6） 病人安全防護合格率100% 。
（7） 一人一針一管執行合格率100% 。
（8） 一次性用口終末分類處置合格率100% 。
（9） 消毒液更換合格率100%。
（10） 護理病歷質量合格率100%。
二、 院感方面
嚴格按照醫院感染管理標準，定人員監控院感，醫療廢物按分類處置，混裝現象沒再出現；嚴格執行空針一人一針一管，壓脈帶一人一根，霧化面罩一人一個，消毒液定期更換，定期監測濃度，達到消毒標準。
三、 護理文書、體溫單書寫情況
科室的危重及一級護理護理記錄完客觀、真實、及時、準確的記錄患兒的病情變化、給予的治療、護理措施及相關的護理指導。對每位患兒的體溫變化定時準確的進行監測及記錄，但個別新入患兒存在漏記體重或大便現象。
四、 提高護理安全管理
科室每月進行護理安全隱患排查及做好護理差錯缺陷分析整改，從自身及科室的角度進行分析，分析發生的原因，從中吸取經驗教訓，提出防範與改進措施。
五、 加強規範化培訓，提高專科理論知識
每個月組織兩次護理業務學習及專科的護理查房，護士長不定時抽查，並進行定時的.試卷考核。
六、 加強病房的管理
制定了早晨7點和下午3點兩個時間段統一整理床單元，物品統一擺放整潔。由於我科大多患者都是嬰幼兒童，隨時大便小便的現象時有發生，為杜絕這一現象，入院宣教時對每位患兒家屬進行宣教，同時新增設了垃圾筒，做到每床一個，減少了隨時大小便的情況，保持了病房的清潔衛生，防止了交叉感染的發生。
七、 加強急救物品及護理用物的管理
每週定期檢查，確保藥物及器材裝備齊全及效能良好。
在以往的工作中，我們還存在許多的不足，在以後的工作中要總結以往的經驗及教訓，不斷的改善和提高護理質量，把我們的工作做到更好。
護理質控年終總結7
我本著“以病人為中心”的服務理念，認真負責的工作態度，盡職盡責、踏踏實實做好護理工作，認真地完成了6月份的工作任務。我的工作職責中心內容為配合醫生與護士工作，做好基礎護理。我每天的工作內容為：
第一、早晨7點半準時到科室進行晨間護理。晨間護理的主要內容為溼式清掃，整理床單位，整理床頭桌，收回病人換下的衣物，將大小便器及鞋子放於床下支架處，協助手術後病人家屬擦身及洗頭。當天手術病人換床單。每週週二大換床單。將護士所換衣物清洗好，並將晾乾的工作服放於各人櫃中。敦促保潔員保持醫生辦公室與護士值班室的衛生。
第二、接物品。協助供應室與被服室人員將用過的器械和被服衣服收回，並將消毒好的治療碗剪刀等按消毒時間順序擺放好，將髒的衣物被服清點好數目。乾淨的衣物被服擺放整齊。併為手術病人鋪麻醉床，準備心電監護儀及電極片，全麻病人準備吸氧裝置，肩部手術病人準備軟枕，腿部手術病人準備蕎麥枕並鋪襯墊。
第三、接X光片，CT片，MRI片，將報告夾於病例中。將檢查單發於病人，並簽字指導病人檢查的注意事項及檢查室的位置。並敦促其做檢查，指導行走不便的病人用輪椅。無陪人的家屬及病情危重患者陪同其做檢查。預約檢查如核磁共振及B超。
第四、接新入院病人，鋪床準備病號服。將出院病人的被服收起來協助清潔員做好病室清潔。消毒病室。第三週接液體並將液體分類放置處理包裝袋。
第五、退藥送出院病例，在10點前將次日手術通知單送到手術室，送手術病人去手術室。送會診單及床邊心電圖和床邊B超單。第六：協助A班護士測量早晨10點及下午2點的體溫，脈搏，並詢問病人大便次數。
第七、藥房拿每天的口服藥及針劑，並將外包裝撤去分類放置。按照物品的放置原則補充注射室及治療室的物品。做好下月的計劃，及時去裝置倉庫、後勤倉、供應室庫請領物品。每日更換消毒桶內的水並及時配置消毒液。
第八、根據病人第二天手術情況給病人發病號服，腿部手術的病人要穿帶帶褲子。檢查科室內物品有無損壞，本月修血壓計一個及微波爐一臺。
第九、本月第一週換好醫生和護士值班室的床單被套整套並交於被服室清洗，每週週一整理醫生辦公室，表格櫃。及時補充醫生辦公室及護士值班室所用物品如：紙巾、一次性水杯、洗手液等。清點支具數量及時向護士長遞交所缺支具型號。
第十、跑外勤。幫助科內護士及醫生將有關資料交與辦公樓，並將每天的報紙信件及時帶回科室。每天三點半之後將出院病例拿回科室。
第十一、週六日晨需送血標本及大小便標本。
六月份工作出現問題：
一、整理床單位不到位。整理出院病人床單位時會遺忘撤掉床頭牌及警示牌。第二天腿部手術病人遺漏發放帶帶褲。晨間護理不到位床單位上出現多餘的`衣物。
二、不常用的物品補充不及時。對不常用的物品如：95%酒精，滅菌注射用水，紫外線燈消毒指示卡補充不及時，物品多而記憶不牢固不能發現潛在的物品缺少。
三、定計劃缺少經驗。對次月所需物品不能準確計劃，對某些物品的所取部門不熟悉。下月的重點在於繼續細緻化工作，定計劃的清點庫房物品，及時發現過期及缺少的物品及時定計劃保證使用。把所領物品所屬部門以表格的形式列舉出，對照表格檢查物品的數量及有效期完善下月計劃。
護理質控年終總結8
我科於2013年年初成立了質控護理小組，經過2年的質控工作，現將這一年的質控工作做一簡單總結
1、建立健全護理質量管理小組，各質控組員分工明確，組織每月質控會議一次，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
2、加強制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，不良事件上報制度、口服藥發放制度、護理質量目標管理持續改進記錄單、制定了周重點工作，並組織實施，抓好落實。
3、制訂護理質量管理方案和護理質控計劃，並組織實施。
4、制訂護理質量管理目標及護理質量評價標準，並組織實施。
5、各級護理管理人員及各級質控人員認真履行職責，抓好自己所分管護理質控工作。
6、質控小組每月進行召開全科護理質量會議，把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，複查整改效果，每月做好質控小結，加強環節質量管理。達到質量管理成效。
7、加強薄弱環節、危重病人管理，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。
8、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。
9、建立護理人員考核評價機制，對不良事件積極上報及隱瞞不報有考核機制
10、加強護理資訊管理。對每月不良事件及護理缺陷有資料的統計、上報工作，注重資訊的收集、分析、研究、總結，注重質量內涵建設，達到質量管理成效。
11、我科護理質量控制指標達標情況：
(1)基礎護理合格率100%；
(2)特、一級護理合格率100%；
(3)急救物品完好率100%
(5) 消毒隔離工作質量合格率100%；
(6) 壓褥發生次數為“0”；
(7)嚴重護理差錯事故發生次數為“0”。
一是強化護理人員自我質控的自覺性，將以定期對技術力量薄弱的護理人員，加強培訓護理規章制度及護理技術操作流程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格查對制度，無重大醫療護理事故發生。
二是強化患者安全保障，重點是加強關鍵流程規範，如血標本採集、約束帶使用規範等。
護理質控年終總結9
一、存在問題
1、對危重症患者基本情況掌握不夠詳細。
2、病區床位有限，危重症患者較多時急救室床位不夠。
3、極個別危重症患者的生活護理未做到位。
4、病人多時未及時巡視病房。
5、急危重症患者護理記錄單的書寫字跡太潦草。
6、對患者的健康宣教不夠詳細。
二、整改措施
1、加強對危重症患者的病歷分析，及時瞭解患者病情變化及用藥護理。
2、對長期臥床、生活不能自理的患者加強基礎護理。
3、按護理級別及時巡視病房，嚴防液體掛錯、漏打或空氣進入輸液管的情況發生。
4、規範危重症患者的護理記錄單的書寫，字跡清晰，嚴禁塗改。
5、加強患者的健康教育，包括生活、飲食調護、情志等方面的指導，針對患者的不同病情、體質進行個性化的健康宣教。
護理質控年終總結10
護理質量是醫院綜合質量的重要組成部分，加強護理質量管理對於提高醫療質量、提升醫院品牌和競爭力具有舉足輕重的作用，全員護理質控是護理部於2012年4月分佈置的科室質控模式，在全國開展優質護理服務以來。全員護理質控就已經探索開展，我們根據我科護理人員多、老中青結合的特點採取全體護士參與全程質控的模式開展病區護理質量管理，取得了較好的效果，現報告如下。
以前護理質控全部由在職護士擔當，人員少質控內容多，發現的問題少，而且不能有效的改正，結合本病區工作人員實際，將10個質控專案（基礎護理、特一級護理、急救藥械、護理安全、病房管理、消毒隔離、護理文書、基礎理論技能、行為儀表、護理宣教）劃分為5個小組，分別為基礎護理組病區管理組、檔案書寫健康教育組、急救物品教學組、安全管理行為儀表組、消毒隔離無菌物品組。每組設組長1名，組員1～4名。設機動組員1名，當任何小組成員因病事假或出差等特殊情況不能參加質控時由其臨時頂替。組長由業務能力強、年資高的護士擔任，各組組員則既有平時完成相應專案工作質量較高的護士，也有本專案恰是其薄弱面的護士，也就是說平時你哪一項工作完成不太好的就由你來擔當本項的質控者。組長也可進入其它組兼任某一項重要專案質控的組員。這樣搭配組合旨在促進護士整體水平迅速提高。護士長主要負責全面質控和督導協調。
1、 學習質控標準
標準是質量管理的基礎，是實施質量控制的科學依據，護士長組織全體護士認真學習護理部質控標準，對5名組長重點輔導。各組再針對性深入研討，達到人人掌握質控標準，工作中以標準為指南嚴格自律，檢查時以標準為準繩客觀評價。
2、 實施質量控制
各小組組長根據本組成員班次及病房工作實際，靈活安排時間，每週對所負責的質控專案進行1次檢查，檢查時不評分，只詳細記錄存在的問題，責任人在班時當面交換意見並由本人及時糾正；責任人不在班時一般缺陷由質控護士代為糾正然後向責任人說明，嚴重缺陷立即報告護士長、通知責任人及時返科現場解決。出現頻率較高的問題列入全科護理質控會議進行分析講評，出錯較多的護士列為重點輔導物件，加強培訓考核提高業務技能。每月初召開護理質量評析會，各質控組長彙報上月各自查情況，護士長反饋上月科及護理部質量檢查情況，針對存在的問題集體討論，制定整改方案並付諸實施，再進入下一輪自查自糾，如此迴圈運轉。
3、 質控方法評價
每一質控成員建立自查本，首頁記有本項檢查的標準。每週體現一次檢查的內容。護士長對每個質控人員給予評介，好的表揚，未完成的列入護士素質考評分。全員質控實施前、後（12年4月分前後）護理質量檢查評分情況明顯提高，而且問題逐步減少，護理質量也形成持續改進。透過全員參與，增強護士的質量意識，積極主動地尋找問題的對策與方法，變被動管理為參與式管理。實行全員控制、全程控制，使護理質量得到了穩步提高。
4、 總結
護士是護理質量的直接責任者，全員參與護理質量控制，人人以壓力為動力自覺學習質控標準，不斷提高質控技能，在執行各項護理操作中注意自我管理、自我糾正、自我完善，使質量管理處於高度自律的重佳狀態。
每週一次的同級控制，護士之間相互指正，相互幫助，科內的一級質控的有效動作提升了護理質量基礎水平，科室護士從以往定期突擊準備應付護理部檢查變為等待護理部檢查時共同探討、檢查後積極整改，促進了逐級控制效能。實踐證明全員參與全程護理質量控制是護理質量持續改進的有效途徑。
護理質控年終總結11
按照2014年工作計劃和護理質量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，護理部組織護理質量與安全質控組、護理文書書寫質控組、消毒隔離質控組、護理資料控制組，進行全院檢查4次，專項檢查12次，對每次檢查發現的問題彙總進行原因分析，提出整改措施並進行持續改進追蹤，臨床護理質量較前明顯提升，具體情況彙總如下：
一、質控成效
1、護理質量與安全質控組：
本年度共檢查住院病人1560人次，其中特、一級護理病人佔80%，透過檢查促進了臨床護理質量的全面提升。
（1）、持續改進效果明顯的方面：
①、全員安全防範意識增強，各種管道標識、警示標識使用意識增強。
②、各科室的健康教育處方逐步規範，健康宣教覆蓋率達到100%，大多數科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關知識，知識掌握率達到99%。
③、從分管護士填寫掌握病人病請調查表情況看，第四季度合格率為95%，護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，採取有效的護理措施，而不是機械的執行醫囑。
（2）、目前仍存在的問題：
①、各類危險因素評估細則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結合實際病例加強培訓。
②、基礎護理工作重視程度降低，未形成常態。
③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。
2、護理文書書寫質控組：
本年度共抽查歸檔病歷630餘份，執行病歷1200份，護理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。
（1）、持續改進效果明顯的方面：
①提高體溫圖繪製正確率
結合臨床工作實際情況，護理部制定無懲罰性三日內體溫圖修改規定，分兩次進行專項培訓，全員參加。質控組對各科室並進行專項檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。
②、危重護理記錄單書寫質量明顯提高
a.、對icu、nicu重點特殊科室危重護理記錄單反覆修改認證，即達到臨床要求又減輕護士重複記錄的專案，檢查、抽查120份，合格率99%。
b、針對普通科室危重護理記錄單的記錄弱項，特別對記錄格式、頻次、內容、方法等進行了專項培訓，並要求嚴格運用資訊化準確記錄危重護理記錄單，經過檢查，合格率已提高至99.8%。
③、自定義危險因素評估表逐步實施：
icu、泌尿外科、呼吸內科等科室結合本專業特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《窒息/誤吸危險因素評估表》、《泌尿系感染危險因素評估表》，邊學習邊使用，由淺入深，強化培訓，對複雜病例，護理部、護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。透過檢查考核，以上科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。
（2） 、目前仍存在的問題：
① 部分病人危險因素評估結果與病人實際情況不相符。
② 危重護理記錄單，普通科室存在部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內容無針對性。
③ 住院評估結果個別專案，與病人實際病情不相符。
3、消毒隔離質量控制分析：
遵照消毒隔離質控標準及細則，對全院26個臨床科室進行檢查。檢查內容分六個方面：
①環境的清潔與消毒
②、消毒隔離
③、手衛生
④、標準預防與隔離
⑤、職業暴露與職業健康安全
⑥、醫療廢物分類處置
（1）、持續改進效果明顯的方面：
①環境的清潔與消毒提高至100%
②護理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.
③、利器盒的使用率100%。
④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。
（2）、目前仍存在的問題：
①、部分人員部分科室職業暴露與職業健康安全意識較差，職業傷害時有發生。
②、標準預防與隔離落實力度需要加強。
③、少部分科室醫療廢物處置不規範。
3、護理資料控制組：
每季度對科室資料（護理質量檢查記錄、不良事件討論分析、業務學習、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級醫院評審要求。透過以上檢查手段，使護理質量有追蹤、有評價，確保了護理質量持續改進。
（1）、持續改進效果明顯的方面：
①、運用各類《查檢表》正確、規範，抽查《查檢表》148份，合格率98%。
②、護理應急預案演練落實率由第一季度60%提高至100%。
③、科室護士長護理質量檢查規範、多數人員正確運用pdca質量管理工具。
④、科室業務學習、護理查房落實率100%。
⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。
（2）、目前仍存在的問題：
①、多數科室存在護理不良事件漏報現（科室護理質量檢查記錄發現的護理不良事件未上報）。
②、應急預案演練與臨床工作實際結合不緊密，存在著為演練而演練。
③、科室質控小組檢查頻次少、記錄不規範，存在應付現象。
④、部分護士學習筆記內容簡單、字跡潦草。
⑤、少部分科室無培訓計劃和記錄
⑥、《患者滿意度調查》發放形式、彙總分析不規範。
二、原因分析：
1、護理部因素：
①、護理質量控制督查未形成常態化，跟蹤檢查持續改進效果不明顯。
②、護理部培訓計劃不詳細，落實不到位，培訓內容需要調整。
③、部分護理資料、警示標識未制定全院統一的標準。
④、質控檢查獎罰力度不夠。
2、護士長因素：
①、護士長對護理質控標準要求理解不到位
②、護士長執行力不足，工作上存有應付心理。
③、因護理人員配備不足，護士長忙於臨床工作，疏於管理。
3、護理人員因素：
①、遵守執行制度標準意識不足，護理安全意識差，存有僥倖心理。
②、專業理論知識基礎較差，理解能力有限，主動學習不強，
④、護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學習積極性。
三、整改措施
1、護理部修訂護理質控標準，完善護理質量持續改進流程。
2、各護理質控組結合工作實際，制定月檢查重點，並體現持續改進。護理部將每季度目標
考核成績與科室績效考核掛鉤
3、嚴格落實《醫療安全（不良）事件上報制度》，獎罰分明，減少護理不良事件漏報率。
4、制定切實可行護理業務知識培訓標準及考核辦法（分崗位、分階段、分內容）。
5、舉辦提升護士長管理能力培訓班，安排外出學習、進修。
6、選派護理骨幹進行專科護士培訓，以點帶面，提升護理人員整體業務水平。
7、進行職業道德素質教育，激勵護士熱愛本職工作。
8、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。
9、加強護理質控人員的管理和培訓，力求做到以下幾點：
①、轉變質控理念，以檢查促提高而不是單純為了扣分
②、對檢查出的問題進行現場反饋，現場整改，存在爭議的問題根據相關標準進行討論後再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。
③、在檢查過程中及時收集各科室好的建議和做法進行討論後推廣，促進全院整體護理質量提升。
④、整理檢查中存在的共性問題護理部組織學習討論，在流程、系統上找原因，從根本上解決科室、護士的難題。
護理質控年終總結12
為了適應新的管理模式，我院在創二甲前期在全院各個科室建立並推行了“八大質控小組”的管理體系和切實可行的合理措施，將原來的護理質量控制由護士長一人把關轉變為由各個科室護理骨幹組成的質控小組，形成護士長質控組長質控員共同參與的三級質量控制體系。下面由我代表ICU科室發表護理質量控制在臨床護理管理中應用時的體會，與大家共同分享和探討。
質控小組成立以來，增強了我科護士的質量意識，使各項護理制度得以落實，同時促進了護理管理制度化和規範化，提高了護士解決問題的能力。同時在實施過程中，也現出了各種各樣的問題：
1.由於科室人員缺編，護士完成自己上班的工作職責已捉襟見肘，而要利用休息時間完成質控的評估檢查，所起的效果大大降低和打折。
2.護理人員業務能力、操作技能不完善，各種質量檢查環節，如專科護理、健康教育流於形式，“三基”訓練不到位。
3.評估週期頻繁，每週一次，護士應接不暇。
針對以上問題提出護理措施：
1.質控小組組長應在科室起模範領軍作用，帶動整個科室的進步。
2.加強崗前培訓，提高護士的綜合素質。
3.恰當的激勵方式：對於考核成績好的、滿意度高的進行相應的獎勵。
4.如果在時間條件允許下，是否可以與鄰近的科室結隊。各質控小組之間相互檢查，發現更多的問題，相互解決。
護理質量是護理工作的基礎和核心，持續質量改進是護理質量不斷改善和保持在較高水平的有效保證。
希望透過明年的努力，使我們醫院的護理質量控制更加科學、規範、有效，可操作。
護理質控年終總結13
本月質控小組共進行質控活動5次，主要針對影象質量、報告單書寫質量、技師對操作規範的掌握應用、機器裝置的維護保養等進行檢查和質控，X線診斷符合率及MR診斷符合率也將納入統計分析範圍。召開質控小組會議2次，並對存在的問題提出整改意見。具體內容如下：
1、抽取272301-272400，272401-272500，272501-272551X線片，檢查X線片影象質量，分析影響因素。
2、隨機抽取X線診斷報告單100份（273901274000），檢查報告單一般專案書寫、徵象描述和診斷意見等內容3、現場跟蹤檢查胸片攝影操作規範；
4、檢查急診X線照片質量，片號9913101-9913200，檢查X線片影象質量並分析影響因素；
5、檢查裝置維護和保養情況；
6、召開科室質量管理與安全小組會議2次；
一、主要質控指標完成情況
大型X線機照片檢查陽性率：58.3%，大型X線機照片檢查甲片率：47.7%，大型X線機檢查診斷符合率：74.2%，MRI檢查陽性率：96.7%，MRI檢查診斷符合率：93.75%。
二、質控指標完成情況分析（重點影象質量、診斷符合率）
（一）各項工作量完成情況
照相：4111人次鉬靶：92人次胃腸：461人次透視：953人次造影：57人次MRI：1068人次
（二）影象質量評價1）、整體影響因素統計：
影響因素技師擺位不正病人不配合導致體位不正體外有陽性異物體外有半透光異物照片對比度差照片有汙染劃損照片有運動偽影照片標誌與被照肢體重疊報告醫師評片不準確門診37.30.50%4.80%22.90%7.23%01.20%2.41%3.61%急診26.70%21.70%1.70%18.30%8.30%21.70%001.70%北院065.90%2.27%9.09%011.36%11.36%00
2)、我科門診、急診、北院影象甲片率分別為：59.9%、40.0%、12.0%。
總之：甲片率較低的原因
（1）、急診科及北院區甲片率較低，影響了整體甲片率。
（2）、技師責任心不強，擺位不正，佔門診非甲片因素37.3%。
3）、病人不配合造成的體位不正，北院所佔比例較大，考慮為小兒胸片肩胛骨因素影響。
（4）、半透光異物佔22.9%，是影響甲片率的第二大原因。
（三）、改進措施：
（1）、加強技師責任心，甲片率與績效掛鉤，加大獎懲力度。
（2）、小兒胸片評價標準去除肩胛骨影響因素。
（3）、照片時儘量去除衣物。
（三）、診斷符合率評價
（一）、質控指標完成情況
大型X線機檢查診斷符合率與診斷不符合對照：
檢查診斷符合率與診斷不符合對照：
（二）、診斷不符合原因分析：
大型X線機檢查診斷符合率分析：本月共隨訪普放37例住院病歷，其中2例出院時尚未確診（要求出院），4例未隨訪到結果，在隨訪到結果的31例病歷中，23例X線診斷與手術後診斷符合，診斷符合率為74.2%；誤診8例，其中5例為乳腺鉬靶，3例為泌尿系造影。
（1）、誤診體現在乳腺鉬靶、泌尿系造影檢查上。
（2）、醫生因素：對疾病的認識及經驗不足。
（3）、裝置因素：不適合或檢查不充分，該做進一步檢查的一定要做全。
（4）、疾病的不典型因素。
MRI檢查診斷符合率分析：本月共隨訪16例，診斷符合率93.75%，漏診一例，脛骨上端內後部一較小骨軟骨瘤。
（三）、改進措施：
（1）、對乳腺鉬靶要加強認識，進一步掌握其影像表現，應與B超、臨床緊密結合；診斷結論報到BIRADS分級即可，典型者可以考慮診斷某種疾病。
（2）、乳腺、泌尿系統疾病本身的複雜性，使臨床術前診斷困難加大；
（3）、閱片時要遵循一定的順序，全面觀察，防範漏診；必要時進一步檢查，提高診斷符合率。
（四）、質控活動
改進措施：
（一）、加強技術操作規範、報告書寫規範、危急值管理制度、裝置管理、放射防護及安全管理相關知識的學習及執行情況的監督檢查，提高全體職工的執行力，養成規範工作的自覺性和習慣。
（二）、醫務部檢查存在問題進行追蹤：
（1）、《放射診療許可證》《輻射安全許可證》法人已經更正；
（2）、X線登記本無具體登記時間，無法與報告單時間確定2小時內發報告的問題，經核實，登記時間不代表患者檢查時間，以DR拍片時間為準進行發報告時刻的追蹤；
（3）、科室人員基本資訊已重新歸檔、整理。
三、20XX年7月份質控小組活動計劃：
1、針對6月份質控檢查出現問題的整改情況進行追蹤檢查；
2、組織學習醫院核心制度；
3、組織學習科室診療指南；
4、組織學習消防安全知識；
5、組織學習院級應知應會；
6、檢查X線、MRI申請單、報告單質量；
7、對X線影象質量進行評價，制定個人甲片率與績效掛鉤實施方案；
8、召開質控科室質控小組會議；
9、組織科室業務講座2次；
10、組織科室疑難病例討論4次。
11、為迎接7月12-13日評審做好安排，確保不丟分，爭取好成績。
護理質控年終總結14
20xx年我擔任29病區危重患者護理質控員，在護士長領導及全體同事的共同努力下，按照質控要求，每週認真檢查，較好地完成了質控工作，現總結如下：
基礎護理方面：自從開展優質護理示範病房以來，每日兩次整理床單位，故床單位整潔、無汙跡。能協助進餐，觀察病人進餐情況。由於病人服不合身，故大多數病人不願穿病人服。專科護理方面：管道護理做得較好，引流管妥善固定、標示清楚，通暢、安全、有效。但個別病人飲食不符；記錄24小時尿量不準確；病情掌握方面：均知曉病史彙報程式，責任護士瞭解病人的診斷、病情、主要的治療及護理措施，瞭解存在的護理問題。但個別責任護士特別是代班的對病人的既往史不瞭解不全，主要的陽性檢查不瞭解，護理問題順序不妥；大多數護士對專科體檢不熟練、不全面。急救治療方面：個別護士對搶救儀器使用不熟練、對搶救物品的作用及副作用知曉不全。
對存在的問題在晨會上反饋，在每月的護士會議上討論，提出了整改措施：
1. 對新入院病人責任班做好宣教，選擇合適的病人服，對不原穿病人服的反覆勸說。
2. 對記錄24小時尿量的病人，給予量杯，責任班做好宣教，規定了統計24小時尿量由深夜班負責，記錄在體溫單上。
3. 責任班多巡視病房，多與患者交談，翻閱病人的病史及相關檢查報告，以更好地瞭解患者病情。
4. 責任班加強飲食宣教，觀察進食情況，及時跟經管醫生溝通，及時更改飲食。
5. 低年資護士加強專科知識的學習，每週晨會提問專科知識及急救知識。
6. 加強對低年資護士的培訓。
7. 護士長和護理組長每月進行搶救儀器、搶救藥品的藥理作用及專科知識的考核。
8. 對存在的問題及時反饋。
9. 對專科護理體檢已申報QCC，分析了存在的問題，整改措施，可組織觀察關於消化專科體檢的錄影，加強練習，每週在三級查房的時候學習與考核。相信經過我們共同的努力，在危重護理方面能更上一層樓。
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質控科工作
一、積極備戰二甲複審工作
1.為了以優異的成績透過二甲複審目標，使醫院的醫療質量、服務能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，並指導科室有計劃，有步驟的完成本科室複審達標計劃及相關資料準備工作。
2.增加診療科目：根據《xx省二級綜合醫院評審標準實施細則》和相關檔案要求完成我院：心血管內科專業、腎病學專業、免疫學專業、胸外科專業、心臟大血管外科專業、燒傷外科專業、整形外科專業、重症監護、計劃生育專業、生殖健康與不孕症專業;婦女保健科;新生兒專業、小兒普通外科專業、小兒骨科專業、小兒泌尿外科專業、小兒胸外科專業、小兒神經外科專業;臨床心理專業、結核病專業、重症醫學科、臨床體液、血液專業、臨床生化檢驗專業;臨床微生物學專業、臨床免疫、血清學專業;介入放射學專業、放射治療專業;中西醫結合科;等48二級診療科目申請、申報、稽核工作。
3.根據《xx省衛生計生委辦公室關於取消第三、二類醫療技術臨床應用准入審批有關工作的通知》x衛辦醫(20xx)x號文、《xx衛生及省委辦公室關於加強第三、二類醫療技術臨床應用事中事後監管的通知》x衛辦醫政(20xx)x號文規定要求，完成我院血透技術、關節鏡、小兒外科、骨關節鏡、冠狀動脈介入技術等未開張的新技術和以開展的三級以下鼻科內鏡診療技術;三級及以下腹腔鏡子宮及附件診療技術、宮腔鏡診療技;三級及以下經尿道、腹腔鏡診療技術;三級及以下腹腔鏡肝臟、膽道、胃腸診療技術、乳腺腔鏡診療技術;二級以下胃鏡、結核鏡診療技術的申請、備案工作。
二、加強醫療質量管理，保證醫療安全
1.推進“十四項核心制度”落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室人員認真學習14項醫療核心制度內容，做到人人知曉，自覺執行和嚴格執行。在制度學習的基礎上，各科室認真查詢在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環節，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查詢原因，有針對性地制定出整改措施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。
2.環節質量檢查：每月不定期到醫、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危急值實行動態監管，開展綠色通道，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查執行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫師查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導改正。
3.終末質量檢查：按照《xx省病歷書寫基本規範》，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師一份病歷，對發現問題的病歷進行認真
三、落實專項檢查、推廣臨床路徑
根據我院《臨床路徑管理制度、規範》、《臨床路徑實施計劃》及相關檔案規定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質量控制;一類切口抗菌藥物應用、手術前預防性應用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結果在科主任例會中進行通報並按照相關檔案規定進行獎懲。
四、組織學習、加強培訓
認真完成20xx年所有申報的繼教專案，今年以來，對了我院所有繼續教育物件，醫、藥、護技人員546人，完成省級、市級繼續教育辦公室審批的15個繼續
五、存在的問題
病歷質量管理仍然是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療管理質量中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑑別診斷、術前討論、術前
在下一年度的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，
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一、根據衛生部和中醫藥管理局制定的《中醫護理工作指南》，參考上級醫院的先進經驗，制定《中醫護理常規技術操作規程》、《中醫護理工作標準》，建立並完善醫院中醫護理質量評價標準。
二、開展各種形式的學習，提高護理隊伍素質。工作之餘，進行了為期3個月的中醫理論與技能的學習和培訓，並邀請了中醫內科楊磊醫師、頸肩腰腿痛科針推專業碩士研究生薑麗麗醫師從基礎上提升了大家對中醫理論知識及操作技能的瞭解並取得了一定成果。在20xx年9月舉行的臨沂市中醫護理技能大賽中獲得團體第三、個人第三（張霞）的好成績。在“5.12”國際護士節護理技能大賽中，張霞獲得了本部醫療區第二名的好成績。
三、護理體現中醫特色，對中醫護理技術操作進行培訓，做到人人掌握：穴位按摩、拔火罐、中藥灌腸、中藥霧化、艾灸等技術並應用於臨床。護理檔案書寫運用中醫術語，體現中醫辨證施護。針對本專業疾病，主要開展了頸椎病、腰椎間盤突出症的辨證施護，科室根據收治患者的特點定期開展相應的業務學習。在20xx年“山東省中醫藥服務能力提升”、“國家十一五重點專科”驗收工作中獲得了專家的一致肯定。
四、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，每月進行一次質控小結，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，複查整改效果，達到質量管理成效。各質控組織定期活動，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
五、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。
六、護理質量控制指標達標情況：
(1)基礎護理合格率≥95%；
(2)護理檔案書寫合格率100%
(3)急救物品完好率100%
(4)常規器械消毒滅菌合格率100%；
(5)一人一針一管一用一滅菌執行率100%；
(6)消毒隔離工作質量合格率100%；
(7)壓瘡、跌倒、墜床發生次數為“0”；
(8)不良事件上報率≥20%。
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護理質量直接關係到患者的生命健康與安全，關係到醫院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，為適應護理工作發展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、科護士長、病區護士長、病區質控員組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了明顯提高。現
一、開展的工作
1、完善了質量控制體系
制定護理管理
2、增強質量控制意識
護士長作為醫院護理系統中最基層的管理者，其質量控制意識、
3、改進和完善了全院各科室質量控制
為使優質護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質量，透過結合質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂，特別是將優質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便於質控人員掌控，及時發現一些潛在危險，減少安全隱患。由於關愛門診工作性質的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療
4、規範護理檔案書寫，強化法制意識
嚴格按照衛生廳護理檔案書寫規範要求，制定了醫院不同病區護理檔案書寫規範及標準，採取統一全員培訓，使護理人員更加明確護理檔案書寫的意義，規範了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量;完整、客觀、規範的護理記錄，為舉證
5、開展“優質護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度
隨著社會的進步，患者及家屬對護理服務要求的進一步提高，以及“優質護理服務”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎護理、生活護理、健康宣教，
6、加強環節質量控制
(1)發揮護士長質量控制主體作用。護士長的質量管理工作要有計劃，對其科室的護理工作進行迴圈式的自查、自評，做到質控指標人人心中有數，達到全員參與護理質量控制。同時，護士長要做好幾個重要環節的質量管理，控制好高危環節(搶救急危重症患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查)、高危人群(危重患者、年老體弱、新上崗護士)、高危時間(交接班、節假日、中午、夜間工作人員少時)，把好患者的入院、治療、護理、出院重點環節關，重點檢查特殊管道、患者病情相關的安全隱患，做好警示標識及安全防範，確保了護理安全和護理質量的落實。
(2)建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責任履行情況、危重患者護理工作落實情況，做到白天護理質量監控與夜間護理質量控制相結合，使全院護理質控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結合的質控
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質控科成立於2003年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。
一、工作職責：
1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控 重點目標、併為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。
2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月釋出全院質控報告(含醫療執行資料、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，並隨機複查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。
4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，採取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最後一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重併發症、預警潛在危重病症、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。
6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示資訊(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。 末控制。
二、科室的組織結構
主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。 質控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。 負責擬定全院醫療質量管理實施方案，並經常督促檢查，按時總結匯報。 深入各科室瞭解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長彙報。負責全院質控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作。 質控科質控員職責在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。深(轉載於:醫院科室質控工作總結)入門、急診、臨床各科室瞭解醫療護理考核並統計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。 做好並完成每天科長所交給的各種工作任務。
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今年在醫院領導的重視，成立了醫療質量控制辦公室，在這一年裡質控辦緊緊圍繞醫院“建立二級甲等醫院”工作為重點，加強醫院醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全，現將本年的工作總結如下：
1、為健全醫院規章制度，協助達標辦修訂醫院制度與職責（2011版）和醫院建立手冊的彙編。
2、參觀學習其他上級醫院質控辦工作開展情況，根據建立二級甲等醫院的有關標準，結合醫院實際情況在原有考核方案基礎上修訂醫院醫療質量考評方案（暫行），根據考評方案細則收集各職能部門的考核情況，將考核彙總報醫院科室管理考核辦公室並彙總醫療質量考核情況通報全院。
3、按照衛生部《病歷書寫基本規範》《四川省住院病、歷質量評分標準（2011年）》，每月對病歷質量進行抽查，每個科室抽查5份，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、彙總。
4、在業務院長的帶領下，隨相關科室一起經常深入科室檢視醫務人員執行醫療衛生法律法規、規章制度、履行崗位職責、遵守操作規程的情況，尤其是依法執業、醫療護理質量及安全、核心制度的落實情況，對科室和醫務人員提出合理化建議，促進醫療護理質量的持續改進。
5、今年7月根據醫院檔案《關於進一步規範處方點評工作的通知》和我院制定的《處方點評制度（2011年）》及《xxxxxx醫院處方點評制度實施細則》，8月根據醫院《抗菌藥物臨床應用專項整治方案》及相關檔案規定，同相關科室一起完成病區用藥醫囑點評和抗菌藥物專項點評工作。