阻生牙拔除教學課件
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
手術的難易程度：A、B及C分類表示阻生牙的位置與第二磨牙的牙冠、牙頸部及牙根的關係。手術的難度隨阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應
阻生深度 可透過與第二磨牙的關係(A、B、C分類，)米估計，同時也表明去骨量。因此，手術的原則主要取決於阻生深度。如果無須去第一文庫網骨或只需少量去骨，那麼也可以直接拔除第三磨牙，但還需同時滿足以下條件：
1．阻生牙的牙冠必須在第二磨牙的頸部或以上
2．近中部分的阻力必須儘可能的小，例如：近中傾斜的角度愈小愈好
3．遠中牙槽骨的邊緣小能阻擋牙冠的脫位
4．冠周有足夠的空間便於牙冠向遠中方向脫位
5．牙根必須是短根、融合根或兩根平行，否則必須分根
6．牙根不進入下頜管。
術前觀察阻生牙遠中牙槽嵴的情況。圖a中，可直接拔除；圖b中，則需去除遠中骨壁或分根
去骨及分根的常規步驟
注：1．估計阻生深度；2．使用紡錘形的外科車針去除頰側骨板的阻力；3．使用上述車針沿牙體長軸分根；4．車針末端必須到達根。
阻生左下頜第三磨牙拔除方法：
a 第Ⅱ類，b分類中位阻生。左下頜第三磨牙阻生，位於黏膜下。磨牙後區切開後，作近中切口，使用12號刀片沿牙齦扇貝狀外形切透齦溝至牙槽嵴頂，避免將齦乳頭切除。圖中近中切口延長至第二前磨牙，便於翻瓣，更好地顯露磨牙後區的骨質
b 翻瓣後，阻生牙的(牙合)面位於第二磨牙頸部及其牙槽嵴頂均清晰可見。切割牙體前先去除舌側骨板以保護軟組織
c 使用紡錘形的車針( Komet - H162A.314)，顯露其最大周徑至釉牙骨質界。車針末端應進入牙槽窩內壁
d 分牙前應認真確定分牙溝的位置：沿牙體長軸垂直（牙合）面至根分叉。用上述的車針分牙。切割至牙冠舌側時應格外小心
e 分牙已基本完成，遠中牙片挺松後即可順利取出。
f 遠中牙片取出後即可拔除近中部分。術後應注意牙槽嵴頂的高度。保留頰側骨板很重要，它有利於牙槽窩和第二磨牙牙槽骨的完全重建
g 將皮瓣復位後，磨牙後區縫合2針，此處使用的是不可吸收的聚矽酮絲線(4-0)。第一、二磨牙之間縫合1針，以維持楔狀隙內齦乳頭的位置並確保迅速的癒合。輕壓組織至少2 min，使骨膜和骨皮質、牙齦和牙骨質粘連復位。作用於軟組織的壓力還能排出氣泡形成良好的血凝塊。
h 只要有根分叉且近中傾斜程度不大、車針能夠順利進入，沿牙體長軸進行的正中切割就能順利進行。
下頜第三磨牙阻生拔除步驟
a 下頜第三磨牙阻生。代表牙槽窩深度的紅線表明從牙槽嵴頂到釉牙骨質界間在近中頰角方向上的距離。考慮到患者的年齡，阻生牙牙槽窩的近中骨壁較容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板為基礎分化再生。因此，該患者第二磨牙牙槽骨修復重建的預後較好
b 阻生牙（牙合）面上覆蓋的軟組織較完整，牙槽窩與口腔不相通。切口起點應位於顳肌嵴黏膜，前庭溝的舌側，朝向距離第二磨牙遠中面15 mm外緣處向前切開
c 翻開黏骨膜瓣顯露牙槽嵴。將黏骨膜瓣翻開，在舌側開窗去骨顯露阻生牙的遠中頰尖，再透過裝在機頭上的外科圓鑽去除覆蓋於（牙合）面的骨質
d 將牙冠頰側大部分顯露至釉牙骨質界時方能較全面地認識該阻生牙在牙槽窩內的位置。根尖片只能顯示該阻生牙在（牙合）面的投影而不能顯示其頰舌向傾斜的情況。在低位舌側近中阻生時，阻生牙同時與鄰牙牙根的遠中壁和舌側骨板相接觸，故舌側骨板必然較為薄弱甚至被穿透(出現骨開窗)
e 由於根分叉較小且較低，第二磨牙牙冠的位置阻礙了車針的正確安放，並且有破壞舌側骨板的危險。在這種情況下，臨床醫師從近中頰角開始切割近中部分牙體，這種方法不存在任何風險而且只需要短短的幾秒鐘
f 阻生牙仍被遠中牙槽嵴所阻擋，故去除遠中部分牙冠，使牙順利向遠中頰向脫位
g 仔細檢查牙槽窩，用Lucas雙頭刮匙及小的骨鉗去除牙囊組織碎片。縫合黏骨膜瓣前用生理鹽水沖洗拔牙窩
h 該阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；③水平第三磨牙
解除遠中阻力。因此順著牙根的彎曲方向可順利拔除該牙而又不會對牙周組織產生破壞。
水平第三磨牙拔除步驟和過程：
拔除左下頜水平阻生的第三磨牙的示意圖
注：1．以近中頸部水平面為參照測量阻生深度；2．使用長圓鑽去除遠中骨壁；3．接著用裝在反角機頭上的紡錘形的車針去骨顯露牙冠的最大周徑；4．使用長的紡錘形車針分根，然後用自挺挺松牙根；5．用裂鑽製備一個切跡(紅箭頭所指)，便於遠中根的順利脫位；6．順著近中根的彎曲方向掏出近中根。
切割牙冠
注：a．張口角較小時，即使橫斷牙體後牙冠仍然受阻；b．張口度足夠大時，將車針朝向第二磨牙牙根方向橫斷牙體會更理想；c．若為垂直橫斷牙體，必須擴大切割溝以便於牙片向遠中方向的脫位。
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
骨的因素決定手術的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內阻生深度的增加(A、B及C分類)手術的難度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生分類的根據是第二磨牙和下頜升支之間的距離。
右下頜第三磨牙阻生，口內可見部分牙冠，第Ⅰ類，A分類。
黏骨膜瓣切口設計為：遠中切口由距離第二磨牙15 mm或更多處開始向前切開，頰側切口不超過第二磨牙。
使用手機上的圓鑽顯露牙冠最大周徑，遠中方向顯露至釉牙骨質界，頰側顯露至近中頸部。
用縫線穿過舌側軟組織並將其拉向舌側，以避免其受損並保證術區視野清晰。切割牙冠前先將牙根挺松。術者應儘量避免折裂牙槽窩骨壁。
垂直第三磨牙拔除步驟：
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
骨的因素決定手術的難易程度。隨著阻生牙在頜骨體內阻生深度的增加(A、B及C分類)手術的難度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ類阻生分類的根據是第二磨牙和下頜升支之間的距離
切割牙體的過程示意
注：1．以遠中釉牙骨質界為參照估計具最大阻生深度；2．用裝在機頭上的圓鑽去除遠中骨質以顯露阻生牙（牙合）面；3．顯露牙冠最大周徑後，將紡錘形車針指向阻生深度最人的部分(牙頸部的遠中部分)切割牙冠；4．選用合適的
牙挺挺出遠中部分牙片；5．以近中或遠中牙槽嵴頂為支點挺出牙體；6．需要分根時(根分叉較大或二根相向彎曲)，朝著根分叉方向切割牙冠。
垂直阻生右下頜第三磨牙
垂直阻生磨牙後區的齦組織較少且無明顯的炎症
切開覆蓋於（牙合）面的黏膜組織顯露出（牙合）面。由於需要分根，故用紡錘形車針沿著牙長軸製備出切割溝，然後用合適的牙挺分開牙冠。
先順利地取出近中根，並未破壞皮質骨的邊緣
將遠中根往近中方向脫位
仔細檢查拔牙窩並刮除牙囊組織
牙根的形態是牙脫位的主要原因。若使用牙鉗暴力拔除該牙則會造成斷根或牙槽突骨板的折斷。
遠中傾斜第三磨牙
第Ⅰ類 第Ⅱ類 第Ⅲ類
手術的難易程度主要取決於骨的因素。手術的難度隨埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ類阻生牙與第二磨牙和下頜升支之間的距離相對應
部分遠中阻生的左下頜第三磨牙的拔除步驟
注：1．以阻生牙遠中的釉骨質文界處為參照估計其最大埋伏深度；2．用裝在機頭上的圓鑽解除遠中骨阻力，顯露出阻生牙的（牙合）面，然後用同樣的圓鑽解除牙冠最大周徑以上的橫向骨阻力；3．使用紡錘形的車針朝向埋伏最深的區域(遠中面的頸部)切割牙冠；4．用合適的牙挺能順利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用裝在反角機頭上的紡錘形的車針分根；6．先取出近中根，然後往遠中方向取出遠中根
全頜曲面斷層×線片。切割牙冠時應經過阻生牙遠中面的牙頸部的.釉牙骨質交界處
去除頰側部分骨阻力後，用裝在反角機頭上的紡錘形車針切割牙冠。用柔韌的小拉鉤保護舌側的黏骨膜(及舌神經)，拔牙時，去除了牙根間隔。
上頜第三磨牙的拔除步驟
上頜阻生第三磨牙的主要位置分類。遠中傾斜與該牙在上頜結節內正常的萌出路徑有關
手術方法
為了獲得到上頜結節較好的手術入路需要翻起較大的黏骨膜瓣。
若術區暴露充分，在第二磨牙後的頰側去骨前應將黏骨膜瓣翻起，這樣可以較好地控制術中的出血。
若採用適當的拉鉤，如大而薄且柔韌性好的拉鉤，能更好地保護黏骨膜瓣。 術者應根據手術的不同階段，控制好不同設計的黏骨膜瓣的位置。拉鉤的頂端拉向術區上方的骨面。
(一) 切口
1．磨牙後切口
使用12號刀片切開上頜結節：由翼上頜溝開始沿著牙弓的弧形向前切至第二磨牙遠中面的中央。
若阻生牙埋伏位置較深，切口起點的位置可稍偏向頰側數個毫米，以便於更好地翻瓣及顯露上頜結節。
2．前庭溝延長切口
使用12號刀片由後往前做溝內切口：從第二磨牙遠中顎角開始經過磨牙後切口的終點，循著第二磨牙的頰側齦溝前行，止於第二前磨牙的遠中頰角，注意沿牙間乳頭外形而防止將乳頭切除。該溝內切口的長度可保證在最大埋伏深度的阻生牙時可翻起足夠的黏骨膜瓣以提供手術入路。
黏骨膜瓣的設計。作磨牙後切口(AA)時常用彎刀片由翼上頜溝開始向前切至第二磨牙遠中面中央的齦乳頭。溝內切口(BC)止於第二前磨牙的遠中頰角。
磨牙後切口通常由翼上頜溝底開始循著牙弓的弧形切開
若磨牙後切口起點的位置偏向頰側則可將黏骨膜瓣翻得更高，但上頜結節的後部的顯露會較少
在多數情況下，延長到前磨牙的溝內切口可提供足夠的手術入路。一般用一種窄的拉鉤的末端(柔軟圓滑的一端)可較好地保護該黏骨膜瓣
a 右上頜第三磨牙阻生，C分類伴輕度近中傾斜。牙囊組織的增厚有利於阻生牙的脫位。第二磨牙的牙槽窩骨壁未發生吸收。由於牙根已基本發育完成，故牙無法繼續萌出。透過×線照片無法判斷顎根存在與否。注意阻生牙於上頜竇之間的關係
b 將磨牙後切口起點的位置稍偏向頰側，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若術者認為不需要大量去骨的話，則不必做垂直切口，但術中如果需要也可再補作該切口
c 翻起磨牙間的齦乳頭後，再用鈍的牙挺從前往後得翻起齦邊緣，在翻起黏骨膜瓣時要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由於牙囊組織增厚的緣故而變薄，顯露牙冠的過程較為順利
d 根分叉的存在且牙根基本發育完成就有可能意味這不可預料的術中併發症。儘管牙冠已有一定的鬆動度，但阻生牙仍無法脫位。為避免牙脫位時引起上頷結節的骨折，故需要去除更多的遠中骨質
3． 垂直切口（可選)
若埋伏程度較深，則需要剝離較大面積的骨膜。在溝內切口的末端再做垂直切口有利於骨膜的剝離和黏骨膜瓣的翻起，同時也可避免齦組織的撕裂。做垂直切口時可用15號刀片從前庭溝切向磨牙與前磨牙之間的楔狀隙。
可在拔牙的過程中再做垂直切口：顯露阻生牙時需去骨以增加牙的鬆動度，當去骨的範圍較術前計劃的要大的情況下再做垂直切口。
(二) 環形去骨
牙冠最大周徑應允分顯露以利於阻生牙的順利脫位，否則易引起較大的骨壓力而引起以下併發症：
阻生牙斷根、上頜結節骨板折斷、阻生牙遠中易位
使用裝在機頭上的長的穿孔圈鑽去除骨皮質。當轉速較慢時，術者可精確地控制去骨的量。去骨時應透過不施加壓力地上下移動車針而去除上頜結節的骨皮質。
若手術入路和視野受到限制，使用圓鑽會比紡錘形的車針安全，儘管後者的切割深度較大。
術區難於直視，但術者可透過切割骨密質和骨松質的不同手感來判斷是否已經切割到牙體組織。使用車針去除頰側及（牙合）面的骨質顯露出牙冠後，使用銳利的車針擴大牙槽窩的遠中壁超過釉牙骨質交界處。此時阻生牙多向遠中頰側順利脫位。
(三) 拔除阻生牙
拔除上頜第三磨牙一般不需要分根。去除頰側骨質和擴大牙槽窩的遠中壁至牙根後使可嘗試挺出該牙。
因其緊鄰解剖腔隙，嘗試挺出該牙時切忌將阻生牙推向牙根或遠中方向 若阻生牙頰向脫位，則可囑患者緊咬牙以便術者更方便地使用牙挺，同時也將患者嚥下拔出的阻生牙的風險降至最低。使用拔除上頜第三磨牙專用的槍刺狀牙鉗夾緊牙冠完成脫位動作。牙根的形態常無法預知，透過使用牙鉗來估計牙牽引脫位的方向較為可取。
使用血管鉗幣和 Lucas刮匙將牙囊碎片清除乾淨。用人直徑的圓鑽修整牙槽骨的遊離緣。
(四) 縫合
生理鹽水沖洗纖槽窩後將黏骨膜瓣復位。
先縫合瓣的近中部分。先用2針縫合垂直切口，然後單獨縫合1針將齦乳頭固定回楔狀隙。瓣的遠中部分用紗布壓迫止血後間斷縫合2針(用不可吸收的縫線合18mm的縫針較為可取)。術後一週拆線。
由於智齒拔除難度大，通常拔的時間比較久，拔除後區域性會發生疼痛、腫脹的的現象； 拔除智齒後先冰敷一個小時，之後再不舒適，則用熱敷；適當口服消炎藥物，比如阿莫西林、甲硝唑同時服用5~7天；如果次日有發燒現象，適當休息；在牙齦發炎時不適合去拔掉智齒，應服用消炎藥等炎症消除後再去拔牙；女性朋友在月經期間是不能拔智齒，很容易導致代償性出旋；拔牙一小時內，所有的血水、口水都要吞下；拔牙後當天不可漱口，以幫助血液凝結，傷口復原。