死亡證明寫作範例
篇一：死亡證明
******醫院
死因報告管理制度
1.死亡醫學證明書的領用、發放制度
一、《居民死亡醫學證明書》領用、發放、由醫務科負責管理，醫務科設專人負責此項工作。收集工作由服務檯負責管理。上報工作由資訊科完成。
二、醫務科建立《居民死亡醫學證明書》領用、發放登記記錄。
三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領用，進行《居民死亡醫學證明》領用數量、編號、時間、領用人等專案登記。
四、各臨床科室對領用的《居民死亡醫學證明書》進行專項管理，不得遺失。
2.死亡醫學證明書的使用登記制度
一、在我院發生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），應出具衛生部，公安部制發的《居民死亡醫學證明書》。
二、各臨床科室建立《居民死亡醫學證明書》登記記錄。
三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫學證明書》編號等內容。
四、醫務科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，稽核，進行考核。
3.死亡證明稽核制度【死亡病例自查與獎懲制度】
一、我院死亡證明的開具、上報、統計工作是在死因管理領導小組領導下的院、科兩級負責制。
二、各職能責任部門負責全院死亡證明開具、上報、統計的檢查、監督工作，每月檢查一次並不定期進行抽查，發現問題督促改正；臨床各科科主任本人或指派專人負責本科死亡證明開具、填報、上報、登記的檢查、監督工作；資訊管理網路直報人員負責網路直報及統計工作，定期與疾病控制中心（防疫站）聯絡。
三、對在死亡醫學證明書填報工作中做出顯著成績的個人或集體給予獎勵。
四、凡有下列行為之一，醫院及市、縣衛生局應責令改正，予以通報批評；情節嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：
1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫學證明書的；
2、出現死亡病例拒不填報或屢次遲報死亡醫學證明書的；
五、對違反《統計法》構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
4.死亡證明書的填寫基本要求
1、按照全國統一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。
2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。
3、死亡原因填寫應用醫學專業疾病名稱，並用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。
4、死亡證明書正面內容不得塗改，必須有醫生簽名及醫院公章。
5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調查記錄，內容包括死者既往疾病名稱、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。
6、發生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。
5.基礎專案的填寫要求
1、醫學證明書編號：由公安和衛生部門統一編號。
2、死者戶口所在地：城鎮以街道、農村以鄉為單位。現住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數，農村填寫到行政村的村民組或自然寨。
3、死者姓名：指現時用的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查；
4、性別：填男或女。
5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。
6、主要職業及工種：按就職時間最長的職業填寫，並儘可能同時填寫
職業和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、幹部、操作工或退休。
7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。
8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。
9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。
10、生前工作單位：指就業所在或死前最後所在的、工作時間較長的單位。
11、出生日期及死亡日期：按公曆年、月、日填寫。
12、實足年齡：按週歲計算。 當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1；已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l週歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內的新生兒，填寫存活天數；未滿1天的新生兒，填存活小時。
13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫；來院已死的死亡地點應為家中、赴醫院途中。
14、可以聯絡的家屬姓名：指最瞭解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。
15、住址或電話或工作單位：指聯絡人的常住地址、聯絡電話和所在工作單位。
6.特殊專案的填寫要求
1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或併發症。
第I部分：是《死亡醫學證明書》的主要內容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的'部分。
①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；
②)每行只能填寫一個疾病；、
③ (a)行至少要填寫一個疾病；
④發病距死亡的時間間隔應儘量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。
⑤填寫的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“迴圈衰竭”、“全身衰”等。
第II部分：是對第Ⅰ部分內容的補充，用於填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫。
①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關的疾病； ②按照嚴重程度依次填寫，無數目限制
2、發病到死亡的大概時間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發病到死亡之間的間隔時間（時間單位為：分、小時、天、周、月或年），如詢問不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高診斷醫院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高階確診的單位。
4、最高診斷依據：按實際確診的各項依據劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；
5、住院號：未住院就診者不填；
6、醫師簽名：由填寫死亡證明書並承擔法律責任的醫師簽名；
7、單位蓋章：由填寫醫生所在單位加蓋公章；
8、填報日期：指出具證明書的日期；－般應是死者死亡當日或隨後幾日內，如間隔過長應予以說明。
7.調查記錄的填寫要求
如來院已死，由診治該死亡者的醫生填寫調查記錄。
1、死者生前病史及症狀體徵：病歷摘要和家屬提供情況；內容應包括：
(1)本次發病的症狀體徵；包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發病的併發和繼發、實驗室檢查結果、疾病的演變和治療經過、有否後遺症即晚期效應等。
(2)發病時間；
(3)診斷單位；
(4)診斷依據；
(5)既往史及相關情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長髮育史、家族史、遺傳史、職業史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、菸酒嗜好等。
2、被調查者姓名：指接受死因調查的物件在此簽名；
3、與死者的關係：指受調查者與死者的關係，如直系旁系親屬或鄰里同事等關係；
4、聯絡地址或工作單位：指被調查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：
5、電話號碼：指被調查者的聯絡電話號碼；
6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為症狀、體徵或來院已死等情況。
7、調查者簽名：由填寫調查記錄並承擔法律責任的醫師簽名。
8、調查日期：對死亡病例的凋查時間。
8.死亡醫學證明書的編碼
1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，採用4位數編碼；
2、統計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號（如衛統8表）
9.死因登記資訊收集
1.報告物件
發生在院內的所有死亡個案均為死因登記報告的物件，包括在院內死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。
2.報告單位和報告人
（1）報告單位：各臨床科室為死因資訊報告的責任單位。
（2）報告人：
1）各臨床醫務人員均為死亡資訊的報告人。
2）具有執業醫師資格的醫療衛生人員方可填報《死亡醫學證明書》。
3.死亡個案的填報
凡在院內發生的死亡個案（包括到達醫院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內診療過程中死亡），均應由診治醫生作出診斷並逐項認真填寫《死亡醫學證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的症狀、體徵、主要的輔助檢查結果及診治經過記錄在《死亡醫學證明書》上的調查記錄欄內。
10.資料儲存與管理
1.醫院疾病預防控制機構應妥善儲存死因登記資訊原始資料，填報的《死亡醫學證明書》由疾病預防控制機構按檔案管理要求長期儲存。
篇二：死亡證明
證 明
茲有本社群居民 ，女，出生於年月日，戶籍地址：號，該員於年月日因心肌梗塞病故；身份證號碼：。
特此證明
社群居委會
20××-11-1
篇三：死亡證明模板
死 亡 證 明（存根）
茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份證號碼 ，於年 月 日死亡登出戶口。
特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）
年月
------------------（ 年） 公 所戶字 號------------------
死 亡 證 明
茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份證號碼，於年 月 日死亡登出戶口。
特此證明
年月
篇四：死亡證明格式
死亡證明
本社群，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時，什麼原因，在什麼地方死亡。
特此證明
南湖社群
20××年 10 月9日