醫療保險定點醫療機構申請書

醫療保險定點醫療機構申請書

醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：

申請日期：

衛生局印製

填 表 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構型別為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

四、“大型醫療裝置清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上裝置件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上裝置件數，其他醫療機構填寫500元以上裝置件數。

五、醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及影印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及影印件;

2、醫療收費許可證副本及影印件;

3、大型裝置使用登記(許可)證及影印件;

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業註冊證書及影印件;

5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文件(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療裝置檢查專案陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況);

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費專案及價格清單(醫院提供電子文件);

8、內部管理各項主要規章制度;

9、房契或租房協議及影印件(公立醫院除外);

六、無衛生技術類執業資質、職稱的'人員不列入統計範圍。

七、根據本單位特色提供不少於十種的單病種種類、價格目錄。並提供各單病種詳細計算依據。