查文庫>轉讓協議書> 醫療室轉讓協議書

醫療室轉讓協議書

醫療室轉讓協議書

  隨著社會不斷地進步,很多情況下我們需要用到協議,協議的.簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。到底應如何擬定協議呢?以下是小編為大家收集的醫療室轉讓協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

  甲方:_______________(醫療機構)

  乙方:______________(患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:

  (一)患者基本情況:

  姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________身份證號:_______________住院號:_______________

  疾病診斷:_______________

  治療結果:_______________

  (二)方共同認定的醫療事故等級:_______________

  (三)醫療事故原因

  (四)賠償數額

  1、醫療費:_______________元;

  2、誤工費:_______________元;

  3、住院伙食補助費:_______________元;

  4、陪護費:_______________元;

  5、殘疾生活補助費:_______________元;

  6、殘疾用具費:_______________元;

  7、喪葬費:_______________元;

  8、被撫養人生活費:_______________元;

  9、交通費:_______________元;

  10、住宿費:_______________元;

  11、精神損害撫慰金:_______________元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

  住宿費:_______________元(不超過2人)

  合計:_______________元

  (五)償款給付時間:_______________

  (六)違約責任

  (七)其他

  1、出院處理:_______________

  2、如為死亡患者,屍體處理

  3、其他

  (八)上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

  甲方:_______________乙方:_______________

  代理人:_______________代理人:_______________

  日期:_______________日期:_______________

  見證人:_______________

  日期:_______________