病歷管理制度15篇
在充滿活力，日益開放的今天，很多情況下我們都會接觸到制度，制度泛指以規則或運作模式，規範個體行動的一種社會結構。我敢肯定，大部分人都對擬定製度很是頭疼的，以下是小編精心整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
（一）凡出院（死亡）72小時後的病案都應回收到病案室，影印病歷有關資料必須在病歷歸檔後到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件影印病歷的有關資料。
（三）要求影印者需出具有效證件，到病案室按章辦理影印有關資料事宜。
（四）影印或者複製病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，影印或者複製的病歷資料經申請人核對無誤後，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批准後方可在病案室查閱。
（六）病案只限於本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，並在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。
（七）為科研或教學大批次借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，並保留在病案室指定的櫃內，一個月後歸檔。
（八）病案室受理影印或者複製病歷資料完畢後，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，並出據發票。
病歷管理制度2
（一）建立健全醫院病案質量管理機構，完善醫院病案質量控制體系，定期開展工作。
四級病案質量監控體系：
1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱醫生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。
2. 二級質控部由醫院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫務人員綜合客觀評估資料進行量化管理。
3. 三級質控部由醫院病案室專職質量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質量管理機構由業務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高階職稱醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。
（二）貫徹落實衛生部《病案書寫基本規範》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療檔案規範與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫生和進修醫生。
（3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監控。
1.病歷（產後）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術後記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書寫或稽核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫師是進修醫師，則應由醫院醫師稽核並簽字。
2. 患者入院後，主管醫師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄並處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫務人員應在搶救結束後6小時內如實記錄並做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時內有主治醫師及以上職稱醫生的查房記錄，一般患者應每週有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄並註明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對於重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對於病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時貼上，不得丟失。如果以其他醫院的醫療檔案作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關資料，並將治療檔案附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學資料或病理學資料作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關科室醫生進行會診，撰寫書面會診意見，並儲存在醫院住院病歷中。
（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並報病案室登記備案。
（5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。影印病案時，醫務人員應陪同或病案室專人影印。
（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。
病歷管理制度3
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得塗改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、影印。病人出院後需影印病歷,必須由本人或委託直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵影印,並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去影印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名,合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得塗改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌症病人、病情嚴重患者,可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對於不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,並給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院彙總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
病歷管理制度4
一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、執行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高階職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規範(20xx版)》(衛醫政發〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx)193號)及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對執行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後(產後)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內檢視患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內檢視並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每週應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，並加以註明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時貼上，嚴禁丟失。外院的醫療檔案，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療檔案附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，影印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人影印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度5
1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷
2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：
1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單
2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日誌、醫囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結
3.對於所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結束後，應由透析中心的醫生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄於各自病歷中
4.所有首次於本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）
5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細採集相關病史，包括導致腎衰竭的原發病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結果及相關輔助檢查結果，以及醫療付費方式等，並記錄到首次病程記錄中
6.所有首次於本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，並將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關檔案等作明確標識。
7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據病情變化調整藥物的使用，並如實記錄在醫囑單上
8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結果及其他輔助檢查結果應完整保存於血液透析病歷中，並標註檢查時間及檢查專案
9.血液透析中心的'醫生每月應根據患者的臨床表現及相關輔助檢查結果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質量做出月小結。月小結內容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、併發症的防止建議及相應的飲食生活指導
10.透析記錄單需要記錄內容包括：
1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源
2、 透析日期、時間，透析次數
3、 應用的透析機及透析器的型號
4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路
5、 抗凝方式
6、 幹體重、透前及透後體重，設定脫水量及實際脫水量
7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度
8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果
9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調鈉、可調超濾、線上尿素監測、血容量監測、再迴圈測定、內瘻血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透後即可給予的藥物治療
10、監測並記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對於透析過程中患者出現的各種症狀給予相應的描述，並記錄處理措施及其結果
11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況
所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需瞭解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。在患者由於各種原因退出透析後，將其全部病歷資料整理後統一收存保管，資料儲存3年。
病歷管理制度6
（I）出院（死亡）72小時後的所有病歷應恢復到病歷室。影印病案的相關資料必須在病案歸檔後到病案室辦理。特殊情況由醫務部門及時處理。
（2）患者的住院病歷由所在病房統一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）後24小時內納入住院病歷，住院患者醫學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。
（3） 因醫療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉移時，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時，病房應當指定專人負責保管醫療記錄不得出借。
（4） 病房醫務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫療活動的'名醫務人員和醫療服務質量監控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。
（5）醫療、科研、教學，醫院醫務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完後立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續，並在2周內歸還。逾期未歸還的，按違規行為處罰。
（6）我院醫務人員嚴禁幫助患者違反規章制度複製或複製病歷相關資料，一經發現將嚴肅處理，不良後果自負。
（7）醫療事故處理程式病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度7
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；
（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監控
3．對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見
二、病歷書寫規範
（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）檔案的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制範圍：
包括：執行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。
（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。
病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、列印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查執行病歷質量；認真稽核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計彙總。
2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）有關要求。
2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士稽核合格後方可送交病案室。
5．新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院執行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（八）私自影印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
病歷管理制度8
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只准在病案閱覽室查閱，閱後立即歸還，不準洩露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批准，並辦理有關手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯絡借用，由病案室提前回收後再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意後，經病案室核准後，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、影印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，影印國務院衛生行政部門規定可以影印的病歷資料。
9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或複製病歷資料的，在醫務科稽核公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理影印手續。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，並簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上塗改、標註、汙損、撕毀或遺失。不得私自影印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱後的病案歸還時由病案人員稽核後放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
病歷管理制度9
第一章 總則
第一條 為規範醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規範。
第二條 實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、儲存和管理等適用本規範。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用資訊系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化資訊,並能實現儲存、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支援電子病歷資訊的採集、儲存、訪問和線上幫助,並圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供資訊處理和智慧化服務功能的計算機資訊系統。
第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專門的技術支援部門和人員,負責電子病歷相關資訊系統建設、執行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷建立、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關法律、法規、規範性檔案及省級衛生計生行政部門規定的條件。
第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》適用於電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和資料應當符合相關行業標準和規範的要求,在保障資訊保安的前提下,促進電子病歷資訊有效共享。
第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,並設定相應許可權。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統應當採用權威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與儲存
第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則。
門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本資訊及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。
第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,並儲存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員資訊,並保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員資訊可查詢、可追溯。
第十五條 醫務人員採用身份標識登入電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認後,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統應當設定醫務人員書寫、審閱、修改的許可權和時限。
實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。
上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、儲存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人資訊。
第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】 電子病歷應當設定歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院後,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。
電子病歷歸檔後原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。
第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷列印後與非電子化的資料合併形成病案儲存。
具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化採集後納入電子病歷系統管理,原件另行妥善儲存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,儲存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年;住院電子病歷儲存時間自患者最後一次出院之日起不少於30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統應當設定病歷查閱許可權,並保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。
呈現的電子病歷應當顯示患者個人資訊、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級稽核人員的姓名等。
第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的複製服務。
醫療機構可以提供電子版或列印版病歷。
複製的電子病歷文件應當可供獨立讀取,列印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查影象、手術錄影、介入操作錄影等電子資料複製服務。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,並進行復制後封存。
封存的電子病歷複製件可以是電子版;也可以對列印的紙質版進行復印,並加蓋病案管理章後進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷複製件應當滿足以下技術條件及要求:
(一)儲存於獨立可靠的儲存介質,並由醫患雙方或雙方代理人共同籤封;
(二)可在原系統內讀取,但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時間、操作人員資訊可查詢、可追溯;
(四)其他有關法律、法規、規範性檔案和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。
第二十五條 封存後電子病歷的原件可以繼續使用。
電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成後,再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規範所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的資料電文中以電子形式所含、所附用於識別簽名人身份並表明簽名人認可其中內容的資料。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
第二十七條 本規範所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷資訊系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。
第二十八條 本規範所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對透過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規範制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規範(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規範(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。
第三十一條 本規範自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度10
為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和建立和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日釋出的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規範和強化我院住院病歷影印的管理。
一、住院病歷影印時間:
根據我院工作實際情況,我院住院病人影印病歷的時間為患者出院48小時後(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷影印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何藉口將病歷在其它地方影印。
三、病歷影印合法人員:根據相關法規,以下三種人員為病歷影印的合法人員,病歷屬於患者的隱私,其他人員無權影印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構委派工作人員。
四、影印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關係的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同影印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同影印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、病歷影印的內容:
醫療機構只為申請人提供影印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或影印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,並先到醫務科備案並辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或影印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去影印。
八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯絡,按照《條例》規定辦理。
九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。
十、按照規定病歷影印需收取一定的費用。
病歷管理制度11
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應於病人出院24小時內（死亡病歷一週內）全部回收病案室。
（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，並在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及列印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。並準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批准手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意洩露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批准，辦理借閱手續，方可借出，兩週內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。
14、影印時，病案室工作人員根據影印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定影印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和影印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度12
一、醫院應受理下列人員和機構影印或複製病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關；
二、受理影印或複製病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料。
5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
7、以上證明材料由醫務科進行稽核。
三、現病歷如按規定需要影印或複製的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷影印、複製統一由病案人員按規定予以辦理並收取工本費，任何人未經許可不得擅自影印、複製，影印、複製時病案室工作人員應在場監督。影印、複製完畢由病案人員將介紹信及影印件交醫教科，醫教科對影印材料進行稽核並蓋章。
五、影印或複製病歷，醫務科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度13
一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的儲存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[20xx]193號檔案釋出的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱後必須及時歸還並不得洩露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求貼上妥當。患者出院後，由病區負責醫師審查歸檔後，由病案室安排專人負責集中、統一儲存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的複製、影印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。影印複製僅限於病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他影印人不得要求影印、複製病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、複製，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，影印或者複製病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛生院受理影印、複製病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。影印複製的病歷提供，應在醫務人員按規定時限
完成書寫之後。影印複製工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤後，加蓋衛生院公章，並按規定收取申請人工本費後交給申請人。
八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場影印的影印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
病歷管理制度14
一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規範》要求，建立住院病歷，並由所在科室妥善保管，任何人不得塗改、隱匿，銷燬，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格稽核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一週，並及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要影印時，應由醫護人員護送病案室專人影印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或影印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續後，去病案室調閱及影印病歷。
五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批准後查閱，查閱後立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人影印或複製的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度15
i.日常管理
（1）負責全院病案的集中管理。
（2）所有出院病歷應在出院後24小時內（死亡病歷後一週內）從病歷室收回。
（3）負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，並在各交接登記處由雙方簽字。
（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程式，認真錄入和核對病歷，製作表格並列印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。
2.負責處理院際病案摘錄和經醫務部批准的外轉接收。
3.配合統計人員整理分析相關統計資料。
4.檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。
5.做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。