人民調解協議書範板
導語：人民調解協議書是在人民調解委員會的主持下，糾紛當事人依照國家法律、法規、規章、政策和社會主義道德在查清事實，分清責任的基礎上，透過平等協商、互諒互讓。以下是小編為大家分享的人民調解協議書範板，歡迎借鑑！
編號：(20XX)×調001號
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：20XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自願達成如下協議：
1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;
2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限：
1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。
2)在20XX年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
延伸閱讀：人民調解協議的`效力
根據《最高人民法院關於審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》，經人民調解委員會調解達成的、有民事權利義務內容，並由雙方當事人簽字或者蓋章的調解協議，具有民事合同性質。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除調解協議。
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