保險理賠調解簡單協議書（通用13篇）
隨著社會不斷地進步，人們運用到協議書的場合不斷增多，簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。協議書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家收集的保險理賠調解簡單協議書（通用13篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
保險理賠調解簡單協議書1
調解主持人：________，________律師事務所律師。
被調解人(立約人)：張________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調解人(立約人)：李________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調解人張________、李________在________律師事務所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協議如下：
一、被調解人張________、李________均自願解除婚姻關係。
二、被調解人張________、李________的女兒張________由李________撫養，張________每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫療費共計________元，到張________大學畢業為止。
三、位於________市________小區________號樓________單元________室住房的使用權及所有權，均歸李________所有。由李________支付張________住房補償費一萬元整。
五、原家中所有的電器、傢俱等用品，歸李________所有。
六、本協議簽署之日以前，張________、李________各自所負的債務，由各自負責償還。
七、本協議一式四份，張________、李________各持一份，交________人民一份，________律師事務所存檔一份。
甲方(公章)：
乙方(簽名)：
代表簽字：
年 月 日
保險理賠調解簡單協議書2
甲方：______ 法定監護人：______
乙方：______ 法定監護人：______
經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就 年 月 日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣 元，此賠償款直接由公司從甲方監護人工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________（簽字） 乙方：________（簽字） 見證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書3
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現合同甲方與乙方就_____賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、合同甲方願意支付乙方家長一次性賠償費用_____元整。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與合同甲方有任何關係。
三、合同甲方履行賠償義務後，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、合同甲方履行賠償義務後，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字後生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
保險理賠調解簡單協議書4
甲方：_______
乙方：_______身份證號：_______
乙方兒子：_______身份證號：_______
乙方兒媳：_______身份證號：_______
乙方於_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。
雙方均認可該次事故為工傷。
為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，於____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893000100160xxxx。
該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。
乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。
其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章後生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)
滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
巖腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書5
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_____性別_____，族別_____，出生於_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞，致__________受傷。__________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，__________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用__________元(大寫：__________元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫：__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的.車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上籤後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門透過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方籤後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方籤(或蓋章)後生效。
甲方(兩人)：_______________ 乙方：_______________
_____年_____月_____ 日 _____年_____月____日
在場人籤：____________________
保險理賠調解簡單協議書6
賠償權利人（甲方）：王蘭香，女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組。系宋繼明之妻。
宋鋒：女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明長女。
宋丹丹：女，漢族，出生於_____年____月____日，住巡檢鎮小漳河村四組，系宋繼明次女。
賠償義務人（乙方）：南漳縣東祥煤業有限責任公司。
負責人：陳剛，系該公司總經理
_____年____月____日，宋繼明在東祥煤業有限責任公司（南浴溝一號礦）井下作業中不幸遇難。事故發生後，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自願、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協議：
一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫卹金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元（大寫：陸拾叄萬元整）。
二、甲方在簽訂該協議後於當日先行支付53萬元整，剩餘10萬元在宋繼明安葬入土後當日即行支付。（該10萬元由乙方在簽訂協議時先行交付給小漳河村主任王作祝保管，宋繼明入土後由王作祝轉帳到王蘭香帳戶上）。
三、協議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協議簽訂開始履行後，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自願放棄協議以外的其他一切補償請求。
四、甲方一致同意所有賠償款採取銀行轉賬支付，由乙方存入到王蘭香的農村商業銀行賬戶中。
五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。
六、該協議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮人民政府存檔一份。
七、該協議甲乙雙方簽字後即生效。
賠償權利人(甲方)：賠償義務人（乙方）:
協議簽訂見證人：
協議簽訂時間：_____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書7
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的.治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂後的後續治療中發生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叄仟元整);該款於本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
保險理賠調解簡單協議書8
甲方：
住所：
乙方：
身份證號：
鑑於：（工亡事故概述及調解背景）
經甲乙雙方自願、平等協商一致，達成如下協議：
第一條本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示。
第二條甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養親屬撫卹金以及其他合理費在內共計人民幣 元整（￥ 元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。
第三條支付方式：
年 月 日由甲方支付 元（￥ 元）給。指定收款賬戶（開戶銀行：，賬號：，賬戶名：，詳見《附件3》）。
第四條乙方同意委託（具體授權委託手續見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用後，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、後果均與甲方無關。
第五條甲方支付乙方前述全部費用後，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。
第六條本協議簽訂後，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣 元整（￥ 元）。
第七條本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂後，雙方再無其它爭議。
第八條本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。
第九條本協議一式三份，甲方執一份，乙方執一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。
第十條“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等檔案，以及發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書送達時的送達地址及法律後果作如下約定：
1、甲方確認其有效的送達地址為；乙方確認其有效的送達地址為。
2、前述地址適用範圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等檔案，以及就本合同發生爭議糾紛時相關檔案和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執行程式。
3、任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，透過的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”
第十一條因履行本協議發生爭議，甲乙雙方可協商解決，如透過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。
第十二條經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約後將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。
第十三條其他約定。
甲方（蓋章）：
法定代表人或授權委託人（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點：
乙方（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點：
保險理賠調解簡單協議書9
甲方：________
身份證號碼：________
住址：________
聯絡電話：________
乙方：________
身份證號碼：
住址：________
聯絡電話：________
甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協議：
1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬後，雙方因言語不周，酒後失態導致發生口角、打鬥，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。
2、事發後經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤並表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自願達成和解協議。
3、甲方自願一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。
4、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間的法律、民事權利義務關係終止。乙方不得以任何形式或藉口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。
5、鑑於事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯並且乙方________受到輕微傷害，乙方________願意在收取甲方支付的賠償款後，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。
6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項後，應當出具諒解書給甲方，並交公安機關備案。
7、甲乙方雙方均保證，在本協議簽訂日後應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。
8、鑑於甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。
9、本協議自雙方簽字之日起生效。
11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。
甲方：________________乙方____：________________調解人：
____年____月____日_______年____月____日____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書10
甲方：____，男，漢族，身份證號碼：________
乙方：____，男，漢族，身份證號碼：________
丙方：____，男，漢族，身份證號碼：________
鑑於丙方屬乙方的僱員，於20______年1月11日在重慶市渝北區______專案工地工作過程中，丙方不慎造成右手臂骨折。
甲、乙方積極送丙方去醫院救治，並支付了醫療費等，現丙方傷情穩定。
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》及有關法規、規章的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自願、公平、合理原則，按照定作人過失責任、僱主責任人身損害賠償標準對丙方進行賠償，在三完全理解和認知，經過多次協商，均在真實意思表達下達成如下協議：
一、此次糾紛採取一次性協商處理的方式，三方承諾對該協議書的字詞義非常清楚，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
三方不得再以此為由主張任何民事權利，三方自願放棄對本協議的撤銷權。
本協議簽訂後，三方均應按本協議約定嚴格約定義務，任何一方不得反悔。
二、三方一致確認：丙方屬乙方的僱員，丙方不屬於重慶市渝北區______專案部及其他任何第三方的僱員。
乙方屬在甲方處承攬挖機土石方作業。
此次丙方受傷由甲方承擔定作人過失責任賠償，由乙方承擔僱主責任人身損害賠償。
丙方受傷與重慶市渝北區______專案部及其他任何第三方無關，丙方不得要求重慶市渝北區______專案部及其他任何第三方給予任何賠償。
三、鑑於三方對傷情都有清楚的認識，三方協商確定對傷情不進行傷殘等級鑑定，由甲方一次性賠償丙方人民幣 元整（￥____元）。
該款項包括由此次損害賠償糾紛已產生的或將產生的醫療費、後續治療費、康復費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、生活護理費、住院伙食補助費、營養費、交通住宿費、精神損害撫慰金等侵權損害賠償責任所有賠償專案範圍內的甲方應承擔的所有費用。
鑑於乙方此前分三次共向甲方借支人民幣____元整（￥____元）支付給丙方，三方一致同意在上述賠償金額中進行扣除，在扣除後甲方實際支付丙方的賠償金額為人民幣____元整（￥____元）。
在本協議簽署之日起二日內，甲方向丙方支付此賠償金。
鑑於甲方承擔的系部分賠償責任，其餘的大部份賠償責任由乙方承擔，
乙方對丙方的賠償由其自行協商處理，另行簽訂賠償協議，與甲方無關。
四、本協議簽訂後，甲方與乙丙方之間的糾紛即得以徹底解決。
丙方承諾今後因該傷害侵權賠償責任糾紛引起的一切疾病、殘疾及其它任何後果，均與甲方無關，丙方放棄再向甲方索賠的權利，即放棄一切訴權。
甲方：________乙方：________丙方：________
____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書11
甲方：
乙方：
代表人：
身份證號:
丙方:
身份證號:
丁方：
身份證號：
甲方職工李同志於______年____月____日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達成如下協議：
1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關係證明以及授權委託書等書面材料的真實性、合法性。如上述檔案的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，並不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，並自願放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限於訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：
乙方：
法定代表人：
代表人：
____年____月____日
丙方：
____年____月____日
丁方：
____年____月____日
保險理賠調解簡單協議書12
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯絡方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯絡方式：
於 年 月 日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生後，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計： 元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要後續治療，預估後續治療費 元。現在甲方、乙方本著公平、自願的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已瞭解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫療費 元，尚需要支付已經產生的醫療費 元，至於後續手術費等後續醫療費待實際產生後按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方 元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行後，自願放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議後，甲方應當立即支付乙方前述款項合計 元。乙方在收到上述款項後，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
雙方宣告：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。
甲方：日期：
乙方：日期：
保險理賠調解簡單協議書13
甲方：____，男，漢族，____年____月____日，住省市路3號院，身份證地址：____省____縣____鎮____村____號。系受害人丈夫。
_________，男，漢族，____年____月____號，住址同上。系受害人兒子。乙方：____，女，____年____月____號，身份證____。
____年____月____日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿____路北行至____路口，因操作失誤，先後共撞十輛車輛，後撞上____等六人，其中____經醫院搶救無效死亡。現甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內容。
一、乙方需賠償甲方____萬賠償金，前期需先行支付____萬，現已支付____萬，剩餘於協議簽訂後當即結清，剩餘10萬作為押金，本押金押於____律師事務所。
賠償金61萬元是甲方的全部損失，包括但不限於：喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款後，不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元後，甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書並不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書並出庭作證，應雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續，提供有關證明資料（如：診斷證明、社群居住證明、死亡證明、戶口登出證明、村委會出具的下葬證明等相關證明）。
四、乙方將10萬元押金交於________律師事務所後10日內，甲方將上述證明材料交於乙方。若甲方不提供上述材料，10萬元押金歸乙方，賠償協議書甲方所收費用也應返還乙方。
五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金，而按農村標準計算的，乙方有權要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，並當庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處於緩刑，如有違背10萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將10萬元押金打到________律師事務所賬戶後，甲方將諒解書交給乙方。
八、甲方收到乙方51萬之後，給乙方開出收據證明，以證明____萬已收到。本案終結後，剩餘10萬由____律師事務所轉交給甲方；甲方收到10萬元後給乙方開出收據。案件終結同時本調解賠償協議宣告作廢。
九、以上本協議書甲乙雙方須嚴格共同遵守，如有一方違約，後果自負，承擔全部法律責任。
十、本協議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效：____________乙方簽字生效：____________
律師簽字生效：________律師簽字生效：____________
律師事務所（蓋章）律師事務所（蓋章）
____年____月____日