診斷證明模板精選15篇
在日常學習、工作和生活中，大家都寫過證明，肯定對各類證明都很熟悉吧，證明可分為組織證明和個人證明。我們該怎麼擬定證明呢？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎大家分享。
診斷證明模板1
姓 名________
醫保證號________
主要病史及治療經過
診斷部門________
意見________
縣醫保專委會意見
性別________
年 齡________
人員類別________
單位名稱
醫師簽字： ________年 月 日
醫師簽字：________ 年 月 日
(章)
年 月 日
縣醫保中心審批意見
稽核簽字：________
年 月 日
負責人簽字：________ 年 月 日
注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。
⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、症狀、體徵及輔助檢查結果和治療經過。
⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及併發症診斷書。
診斷證明模板2
姓名________
性別________
年齡________
電話 ________
單位 ________
門診或住院號________
地址________
病情摘要：________
診斷：________
醫囑及建議：________
注：
1、未蓋本醫院公章無效。
2、塗改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
科醫師
年 月 日
診斷證明模板3
姓 名 ：
住 所 ：
診 斷 ：
病案號：
年 齡 ： 歲
職 業 ：
性 別 ：
入 院 日 期 ： 自
年 月 日 起
共 住 院 天
出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止
治 療 結 果 ：
出 院 後 注 意 事 項 ：
科主治醫師 ：
年 月 日
診斷證明模板4
門診號：
清 華 大 學 玉 泉 醫 院
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別：
男 年齡：16歲
入院日期：
出院日期：20xx－12－22
住院天數：21天
出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨症，伴攻擊行為
出院建議：
1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期複查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。
醫師簽名：
診斷證明模板5
城步苗族自治縣中醫醫院醫學診斷證明書管理暫行規定 醫學疾病診斷證明是具有一定法律效用的醫療檔案，司法鑑定、因病休息、保險索賠等
要以診斷證明書作為依據之一。為了加強醫院管理，嚴格規範出具醫學疾病診斷證明書，根據我院實際，特對出具醫學疾病診斷證明作如下規定：
一、醫學診斷證明包括疾病診斷、治療、出生、死亡等證明檔案，是重要的法律依據。所有醫生都應本著實事求是，認真嚴肅科學地做好此項工作。出具診斷證明書的醫師應對所做出的診斷負法律責任。在本院註冊的執業醫師有權出具證明，醫師不得出具與自己執業範圍無關的醫學證明，進修醫師、實習醫師無權出具任何證明。
二、醫師必須親自診查患者後方可出具醫學診斷證明書，醫學診斷書應客觀、全面，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據，並與病歷中記載的病情和檢查結果相符，主要處理意見也應在病歷中記載備查。不得不見病人出具證明，也不得補開證明。屬於公傷、交通事故、醫療糾紛、打架鬥毆致傷者，其診斷證明必須由經管或經治醫師開具，方可蓋章。
三、主治醫師（包括主治醫師）以上資格的醫師在開具的診斷證明書、休假證明時，日期應填寫就診當日，須在二日內蓋章，逾期作廢。原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特殊情況不超過1個月。門診病休證明書僅供病人單位參考。不得開具先休後補的證明書。
四、各級醫師在門診病歷及出院記錄中疾病休息的建議許可權為：對門診病人出具休假證明書，應從嚴掌握，住院醫師可出具一週以內證明，主治醫師可出具二週以內證明，二週以上證明由主任級醫師簽字（對已確診的癌 1症、骨折及某些傳染病，如肝炎等，住院醫師可出具一月以內證明），產假、計劃生育假按國家規定開。
五、醫師只能出具在本院死亡患者的死亡證明檔案，醫師未經特殊授權不得出具勞動能力、傷殘程度及職業病等專用診斷證明檔案。凡涉及司法辦案、醫療鑑定及相關內容的證明，如傷情診斷、交通事故醫療鑑定、勞動力鑑定、病退休、保險理賠病情診斷、殘疾醫療鑑定、學生免予執行體育等等。我院只寫詳細病情和疾病診斷，不提出上述具體建議。辦理不孕症疾病的診斷證明，由婦產科具備出具不孕症診斷證明資格的醫師簽字蓋章，並將病歷資料、身份證、疾病診斷證明單影印留底備查。
六、規範醫療管理，避免法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次疾病證明書，遺失不補。醫師在開具疾病證明書時應向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。特殊情況，對於患者要求補辦的證明書，住院病人由主管醫生須憑本院原始病歷，證明書須有科主任簽名批准，門診病人憑門診病歷、門診處方及發票處具診斷證明書。
七、醫學診斷證明嚴禁塗改、偽造、弄虛作假，凡利用工作之便，開假疾病證明書者，要嚴肅查處，自行承擔由此引發的後果；造成重大後果者，除追究責任外，醫院有權吊銷醫師處方權，並根據執業醫師法有關規定給予處分。本規定在下發日起執行
診斷證明模板6
關於規範《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理的通知各區、縣勞動和社會保障局、衛生局，各有關醫療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關單位：
為維護和保障工傷職工的權益，規範工傷認定、勞動能力鑑定工作，確保工傷保險基金安全，根據市政府[20xx]第192號令、寧勞社[20xx]8號檔案精神，結合本市實際情況，現就規範工傷《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理有關問題通知如下：
一、工傷《疾病診斷證明書》的出具
1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫療機構中的主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫師出具《疾病診斷證明書》。
因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫療機構搶救時，待傷情基本平穩，應及時轉入定點醫療機構治療，並按上述規定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。
2、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，並明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。
二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章
1、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫院主管部門醫療的行政部門或醫療管理辦公室稽核並加蓋"南京市工傷生育保險醫療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關醫療資料應同時加蓋"專用章"。
2、定點醫療機構主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診後，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》並加蓋"專用章"。
3、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，未經該院主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室稽核並加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。
三、《職業病診斷證明書》的'出具
1、根據中華人民共和國衛生部[20xx]第24號部長令釋出的《職業病診斷與鑑定管理辦法》第十四條規定，職業病診斷機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師進行集體診斷。
2、《職業病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業病，對患有職業病的，還應當寫明所患職業病的名稱、程度（期別）、處理意見和複查時間。
3、《職業病診斷證明書》須包括患者職業病接觸史、臨床表現、實驗室檢查結果、依據的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師集體診斷簽名後出具，經具有職業病診斷資質的醫療衛生機構稽核蓋章後並加蓋"專用章"方為有效。
四、《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》應採用衛生行政部門統一規定格式。
五、違反規定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業病診斷證明書》的，一經查實：
1、對責任醫生，建議由衛生行政部門和所在醫療機構給予行政和經濟處罰。責任醫生今後不得參與社會保險有關醫療事務；
2、醫療機構在一年內發生三起以上同類情況的，取消醫療機構定點資質；
3、受傷人員的工傷認定和勞動鑑定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經濟處罰；
4、用人單位參與的，承付工傷保險規定的傷者的全部費用。
六、本通知自20xx年12月1日起執行。
診斷證明模板7
姓名：
疾病情況：
診斷：
處理：
住院科 門診 醫師：
年 月西
醫 證
字 第
號 姓名： 疾病情況： 診斷： 處理： 住院
曾在本院科
門診
醫師
年 月
曾在本院日日
診斷證明模板8
蘆草衛生院
疾病診斷證明書
姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位 門診或住院號 地址 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、塗改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
診斷證明模板9
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結果：
診斷意見:
處理建議: .
醫生簽名: 簽發時間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況
2、塗改或者未蓋病情證明章無效。
（病情證明章）
診斷證明模板10
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別： 男 年齡：16歲 入院日期： 出院日期：20xx－12－22 住院天數：21天 出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨症伴攻擊行為
出院建議：1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期複查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）, 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。
醫師簽名：
診斷證明模板11
某單位：
茲有我轄區居民xxx 同志，身份證號 xxxxxxxxxx ,前往你處瞭解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。 （蓋章） 年月日篇二：診斷證明規定關於印發《出具醫學診斷證明和病假證明有關規定》的通知 各科室：為保障醫療質量，確保醫療安全，進一步規範診斷性醫學證明的開具、蓋章流程，現將平度市人民醫院《關於出具醫學診斷證明和病假證明的有關規定》印發給你們，望認真組織學習，工作中遵照執行。
醫務科
門診部
20xx年3月20日 平度市人民醫院
診斷證明模板12
XX醫院疾病診斷證明書 存根
姓名性別年齡門診或住院號：
地址或單位：電話： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及騎縫章方有效
3、塗改無效。
4、只作當時疾病證明。
5、醫師簽名處應有執業醫師稽核簽名
XX醫院疾病診斷證明書 姓名 性別 年齡 門診或住院號：
地址或單位： 電話： 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
醫師簽名： 年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、醫院章蓋在醫生簽名處及蓋騎縫章方有效
3、塗改無效。
4、只作當時疾病證明。
診斷證明模板13
臨湖社群衛生服務中心
疾病診斷證明書 NO。
姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號 地址 病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
年 月 日
注：1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、塗改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
XXXX醫院
診斷證明模板14
診斷證明 00001
科別：
姓名：
性別：
年齡：
入院日期：
出院日期：
就診日期：
聯絡地址
診斷意見：
建議：
負責醫師：
（單位蓋章）
20 年 月 日
四川大學華西醫院
診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:
入院日期： 住院號： 出院日期： 門診就診日期
工作單位
和家庭住址：
診斷意見：
建議：
負責醫師：
（單位蓋章）
20 年 月 日
診斷證明模板15
姓 名
醫保證號 主要病史及治療經過 診斷部門
意見縣醫保專委會意見
性別 年 齡
人員類別 單位名稱
醫師簽字： 年月日
醫師簽字： 年月日 （章） 年月日
縣醫保中心審批意見
稽核簽字： 年 月 日
負責人簽字： 年 月 日
注：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。
⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、症狀、體徵及輔助檢查結果和治療 經過。
⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及併發症診斷書。