病歷影印委託書範本合集5篇
病歷影印委託書範本合集1
委託人姓名： 身份證號碼：
受委託人姓名 與委託人關係： 身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理影印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
影印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名： （簽字手印） 受委託人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關係證明覆印件）
病歷影印委託書範本合集2
新鄉縣中心醫院：
因 需要，現全權委託 前來貴院 影印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名： 委託人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：
年 月 日
科室負責人或管床醫生意見 ：
科室負責人或管床醫生簽名：
年 月 日
病歷影印委託書範本合集3
委託人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯絡電話：受託人：
有效證件號碼：性別年齡 聯絡電話：與患者關係：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作為我的代理人影印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的'後果，由患者本人承擔。影印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受託人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關係證明覆印件）
病歷影印委託書範本合集4
我叫 聯絡電話：年該院出院，因不能親自處理，現委託 ，身份證號： ，聯絡電話： 作為我的代理人前來複印本人病例，並授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切後果由我自行承擔。
委 託 人：
受委託人：
年 月 日
病歷影印委託書範本合集5
委託人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委託人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案影印的相關手續，特委託xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
年 月 日