安全離校協議書15篇
在發展不斷提速的社會中，越來越多地方需要用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。協議到底怎麼寫才合適呢？下面是小編為大家整理的安全離校協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
安全離校協議書1
為明確學校和學生在假期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。經學校授權，本安全責任書由各二級學院與學生簽訂。
一、學生在假期離校期間，學生回家必須本人提出書面申請，經學生家長和所在學院同意並簽訂安全責任書，辦理相關手續後，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生假期間發生人身、財產損害事件，且學校行為並無不當的，後果由學生本人承擔；
二、學生在假期離校期間，應嚴格遵守《黃山學院學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防範意識，提高自我保護能力，並向學校做出安全承諾；
三、學生在假期離校期間，違反相關規定並給學校及他人造成人身財產損失或其他後果的，由學生本人承擔責任；
四、學生在假期離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責；
五、學生在假期離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負；
六、學生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地遊玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責；
八、學生在假期離校期間，要愛護公共設施和裝置。損壞或故意損壞公物的，責任自負；
九、學生在假期離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負；
十、學生在假期離校期間，由於其他在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任；
十一、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力；
十二、此安全責任書一式兩份，學生本人、學院各執一份，具有同等效力。
學院（蓋章）：
班級：
學生簽字
年 月 日
安全離校協議書2
為加強對畢業生實習環節的管理，針對我院畢業班學生實習的實際情況，制定如下協議：
一、 學院各專業畢業生實習由所在分院組織、管理，指導老師負責指導畢業生離校期間的專業實習。
二、 畢業班班主任負責掌握本班學生離校實習期間的住宿地，並按時聯絡學生，瞭解情況，指導學生就業。
三、 學生要保證提供的實習單位資料真實準確，不虛報、偽造。
四、 學生實習需離校住宿的，住宿地及聯絡方式須告訴家長，並徵得同意。
五、 學生在校外進行畢業實習期間必須遵守國家法律、法規，實習單位的勞動紀律、安全生產製度等有關規定。
六、 學生中途離開實習單位或終止工作，應事先在實習單位辦理有關手續，並在離開前告知指導老師和班主任。
七、 學生在校外進行畢業實習期間應與指導老師和班主任保持聯絡，如通訊方式發生改變時及時通知指導老師和班主任。 本協議一式兩份，學校和學生各留一份。
甲方：xxxx技術學院
學生簽字：
家長簽字：
年月日年月日
安全離校協議書3
甲方：雨露初級中學
乙方：學生家長
丙方：學生本人
李萬美同學自讀初中以來，經常逃學，主要是跟社會青年外出。學校，家長多次做思想工作，效果不大，此事對李萬美本人的人身等安全造成很大隱患，給家長、學校老師造成擔憂，在學生中產生了非常不好的影響，給學校、班級的管理帶來了影響。為教育，拯救李萬美同學，遏制李萬美同學不請假出逃現象再次發生，為嚴肅我校校紀校規，特簽訂此協議。
一、在不請假離校期間，丙方學生由乙方管理，承擔相應的權利和義務。
二、丙方在離校期間不得參與危害學校和社會的穩定的活動，不得做出有損學校聲譽或危害國家、社會、學校和他人利益的行為。
三、丙方在校或外出應注意人身和財產安全的自我保護，嚴格遵守國家的各項安全規章制度，不做中學生身份不該做的事情。由於個人過失或過錯，導致人身、財產安全遭受損害或產生其他不良的後果，由乙方及丙方自行承擔，甲方不負任何責任。
四、如有未盡事宜，雙方協商解決。
此協議壹式叄份，甲方、乙方及丙方各執壹份。
甲方代表（班主任）(簽字)：乙方代表(簽字)：丙方代表（簽字）：蓋章蓋章蓋章
年月日年月日年月日
安全離校協議書4
鑑於目前社會上還存在許多不安全因素，各地聾校在校學生被拐騙現象時有發生，為了保證我校學生的人身安全，現與家長簽定如下協議：
1、家長是學生的監護人，學校和家長共同負有教育和管理孩子的責任。
2、家長要結合自己孩子的實際情況及時配合學校，對學生進行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業生、外地聾人或陌生人的話，以防被拐騙出走;不要單獨讓孩子到附近水庫游泳及獨自外出、旅遊等。對於學生假期在家時間，因家長疏於管理出現的任何問題，學校不負責任。
3、學校實行一月一休制，家長必須按規定時間(以月休通知為準，有改變的另行通知)把學生從學校接走，再按規定時間把學生平安送回學校。家長若確保孩子可以獨自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴禁使用和乘坐無牌、無證車輛。另外，家長和班主任老師應做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對於在回家及歸校途中學生髮生的問題，由家長負責。
4、學生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假;學生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學校不知情的情況下，學生無故缺課，而由此出現的相關問題，請家長自行負責。
5、家長應配合學校應做好交通安全的教育與防範工作,教育學生走路要注意遵守交通規則，不在公路上踢球、遊玩。應做好用電安全的教育與防範工作,不觸控電器裝置，爬電線杆;不得讓學生在雷雨時避於樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方6、做好食品衛生安全的教育與防範工作：加強衛生、飲食習慣的教育，不許讓學生吃過期和黴爛變質的食品，不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防範工作，不得讓學生玩火,不單獨燃放煙花、爆竹。
本安全協議由班主任和學生家長每學年簽定一次。請家長及時配合學校工作，和學校共同把有關學生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。
協議人：xxx
日期：XX年XX月XX日
安全離校協議書5
為加強對專業班學生實習環節的管理，針對我校學生實習的實際情況，制定如下協議：
一、學生在校外進行實習期間必須遵守國家法律、法規，實習單位的勞動紀律、安全生產製度等有關規定。
二、學生中途離開實習單位或終止工作，應事先在實習單 位辦理有關手續，並在離開前告知指導老師和班主任。
三、學生在校外進行畢業實習期間應與指導老師和班主任保持聯絡，如通訊方式發生改變時及時通知指導老師和班主任。
本協議一式兩份，學校和學生各留一份。
甲方：
乙方：
學生簽字：(加蓋公章)
家長簽字：
20xx年12月18日年月日
安全離校協議書6
為了加強學生的教育管理工作，保證週末回家學生在離校、返校期間的安全，結合目前形式的具體情況，特簽訂以下安全協議。
1、學生在離校之前，老師負責對學生進行安全教育，督促學生遵守各項規章制度和國家法規。
2、學生週末在校外的安全由學生家長負責。學生在離校期間，應當嚴格遵守國家法規、學校規定的政治安全和自身的人身安全，不得參加任何破壞國家安全和損壞國家利益的活動，不得參與、參加任何形式的非法、迷信及宗教活動，如有發生，班主任將對當事人嚴肅處理，所造成的一切後果由學生自己承擔，校方不承擔任何責任。
3、學生在離校後的居住期間，應當確保自身的安全，在離校、返校途中、或在家裡出入娛樂場所、社會及社交活動等所造成的一切身體傷害和經濟損失，校方不承擔責任，由學生自己承擔。
4、學生在校外造成的意外傷害（如交通事故等），根據相關法律規定由學生本人和肇事者負責。
5、因不可抗拒因素（如自然災害、地震等）造成學生的人身傷害，由學生負責。
6、學生必須按時返校、上課及參加學校組織的各類活動，如學生未能按時返校，不僅學校將根據《偃師市雙語實驗學校學生違紀懲處條例》的相關規定進行處理，而且由於未按時返校而造成的任何損失學校不承擔任何責任。
7、學生每週一至週四晚必須上晚自習並住校，於週五14:50離校，每週五晚學生到家後須由家長給班主任打電話報平安，並與週日下午17：00之前返校。否則取消週末自行回家申請。
8、本校是封閉式管理學校，學生在未經政教處和班主任簽字允許的情況下私自外出，所造成的.一切後果由學生本人承擔，學校不承擔任何責任。
9、本協議一式兩份，由學生家長持一份，學校政教處持一份。
10、本協議自學生家長仔細閱讀並同意相關條款後並在家長簽字、學校蓋章之日起生效，有效期為 年3月1日至 年7月6日。
學生家長（監護人）簽字：
日期：____年____月____日
家長詳細地址：
家長聯絡電話：
學校（蓋章）：
日期：____年____月____日
安全離校協議書7
考慮個別同學的特殊需要，經本人申請、家長簽字、學校同意，中午可以離開學校回家吃飯。為了學生安全，為明確責任、避免糾紛，經學校、學生本人及家長共同協商，達成如下協議。 1、學生中午外出回家吃飯必須在規定時間出入學校。不得遲到、早退，如有事耽誤，家長必須向班主任老師請假說明。 2、學生不允許在校園外小攤上購買食品，若出現食物中毒等相關
衛生事件，學校不承擔責任，由學生本人負責。
3、學生離開校園後到進入校園前這一段時間內發生一切安全事故都與學校無關，責任由家長承擔，學校不承擔任何責任。（包括交通安全、打架鬥毆、綁架勒索等意外傷害等責任）
4、學生返校後要求等到下課鈴響後才能進入教學樓。進入校園後不得大聲喧譁。
5、凡不遵守學校規章制度而造成的安全事故由學生及其家長承擔全部責任。
6、家長在本協議簽字即認可本協議內容，協議即時生效。
申請人：班級：
家長簽字：
北票市桃園中學
年月日
安全離校協議書8
為進一步加強對畢業生的教育和管理，明確責任，使學生正確處理學習、畢業論文和就業的關係，根據學校的有關管理規定，特簽訂安全協議如下：
1、畢業生外出求職，在離校前必須認真填寫《數計學院學生專用請假條》並找班主任、論文指導
老師請假，經允許後方可離校。已簽訂就業協議的學生在不影響學校各項活動的情況下可以憑就業協議書辦理請假手續。
2、畢業生離校期間要遵守國家法律、法規和社會公德，自覺維護大學生的良好形象，嚴禁參與賭博、傳銷等不法組織。違反社會公德和大學生行為準則的學生，學校將按照《學院學生手冊》的有關規定進行處理。
3、畢業生離校期間要主動和論文指導老師加強聯絡並保證論文的完成及答辯。由學生本人原因而造成論文不過關或答辯不合格的，責任全部由學生本人承擔。
4、畢業生離校期間必須保持電話暢通，聯絡方式如有變更必須及時告知班主任和論文指導老師。
經常與家長、老師和同學聯絡，時刻關注學校、教務處、招生就業處和數計學院的網站，及時獲取有關資訊。因無法聯絡到本人或學生未登入網頁而造成的後果由學生本人負責。
5、畢業生離校期間要注意人身安全、財產安全、行路安全、住宿安全，增強安全防範和自我保護意識，以免遭傷害和損失。學生在校期間必須入住學生公寓，不允許在外住宿。離校外出期間的一切安全責任都由學生本人和家長承擔。
6、找到工作的學生必須將就業協議書、單位合同或就業證明郵寄給輔導員，以便辦理相關的畢業派遣及戶口手續。因學生本人失誤造成戶口和派遣資訊不準確的，責任由學生本人承擔。
7、畢業生要正確處理好學習、畢業論文和就業的關係，按時參加學校的各項活動，按照要求填寫
畢業生登記表等相關材料，按時參加畢業考試、畢業清考等考試。不按要求參加活動、填表、考試而造成的後果均有學生本人負責。
8、畢業生必須本人親自領取畢業證、學位證、戶口遷移證和報到證，其他任何人不得代領。
9、本協議一式兩份，數信學院和學生本人各持一份。
10、聯絡方式： 手機： QQ號：
甲方：x學xx學院(蓋章)
乙方：學生簽名 (簽字前請認真閱讀以上條款)
x年x月x日
安全離校協議書9
根據楚雄市職業高階中學就業處《關於學生選擇到就業單位實習的管理辦法》精神，特制訂安全協議，由學生、班主任、就業處共同籤簽署，學校監督執行。
學生申請提前離校進入就業崗位，在未畢業之前，學籍管理還在學校，應遵守以下協議:
一、學生在用人單位期間，要自覺執行國家法律法規和用人單位及學校的規章制度。學生違法違紀，按有關規章制度處理。
二、學生必須到簽定就業協議的用人單位頂崗實習。凡以就業為名擅自離校，不到用人單位就業，按違反學校紀律處理。
三、學生離校頂崗實習期間，所發生的人身安全等意外事故，由學生本人與用人單位協商處理，必要時學校予以配合用。
四、學生離校頂崗實習期間，要按教務處等部門的??要求，及時返校參加有關課程的考試、考核。考試合格者頒發畢業證書。
五、學生離校頂崗實習期間，必須按上級的規定，按時交納相關費用。
六、學生離校頂崗實習期間，享受在校生的有關待遇。
七、本協議一式二份，學生本人、就業處各存一份。
八、未盡事宜由學生本人與學校協商處理。
學生簽名：年月日
班主任簽名：年月日
就業處負責人簽章：年月日
安全離校協議書10
為了進一步加強學校安全保衛工作，杜絕安全責任事故發生，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級教育行政主管部門精神，結合學校實際，特制定《學生安全責任書》，希望家長、學校共同承擔起教育孩子的責任，確保學生安全、健康的成長。
1、學校及家長要經常對學生進行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及“三無”車輛。杜絕意外傷亡事故的發生。
2、注意飲食衛生，不吃腐爛變質、過期、“三無”食品，堅決杜絕飲食中毒事件發生。保持教室及集體場所的衛生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動時注意安全，活動時要檢查體育場地和器材是否符合體育活動安全和衛生標準，劇烈活動前要作好充分的準備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學關係，相互尊重，相互幫助，團結友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財物，不與校外不法青年勾結。敢於同擾亂學校秩序、侵害學生人身的違法犯罪行為作鬥爭。
5、增強消防意識，不違章用電、用火，不抽菸、不點蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災發生。
6、學生因病因事不能到校，要及時通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請，班主任批條、門衛老師登記後方可離開。
7、按時作息，準時到校，未經家長同意不得在外住宿，也不準留宿其他人。
8、不準帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準勒索他人錢物，如被勒索，要及時向班主任，家長或有關部門報告。
10、不看不健康書籍，不進遊戲廳、網咖、錄影廳等不適合未成年人的場所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍牆、攀登樓梯扶手及其它欄杆、視窗等，上、下樓梯時按規定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙髮、不染髮、不留長髮、女生不化妝。不帶手機、隨身聽、高檔微型等裝置入校。
13、 學生之間發生衝突後，家長要按正規渠道向學校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長體罰或變相體罰學生。
良好的教學秩序是提高教育教學質量和學生健康成長的重要保證，為維護正常的教學秩序杜絕違紀現象發生，每個同學都要認真遵守《學生安全目標責任書》，如有違犯，學校將依據《學生意外傷害事故處理辦法》之規定以及我校校規執行。
此責任書一式兩份，一份由家長儲存，一份由家長簽字後班主任儲存。
班主任簽字：
家長簽字： 學生簽字：
安全離校協議書11
為了加強學生的教育管理工作，保證週末回家學生在離校、返校期間的安全，結合目前形式的具體情況，特簽訂以下安全協議。
1、學生在離校之前，老師負責對學生進行安全教育，督促學生遵守各項規章制度和國家法規。
2、學生週末在校外的安全由學生家長負責。學生在離校期間，應當嚴格遵守國家法規、學校規定的政治安全和自身的人身安全，不得參加任何破壞國家安全和損壞國家利益的活動，不得參與、參加任何形式的非法、迷信及宗教活動，如有發生，班主任將對當事人嚴肅處理，所造成的一切後果由學生自己承擔，校方不承擔任何責任。
3、學生在離校後的居住期間，應當確保自身的安全，在離校、返校途中、或在家裡出入娛樂場所、社會及社交活動等所造成的一切身體傷害和經濟損失，校方不承擔責任，由學生自己承擔。
4、學生在校外造成的意外傷害（如等），根據相關法律規定由學生本人和肇事者負責。
5、因不可抗拒因素（如自然災害、地震等）造成學生的人身傷害，由學生負責。
6、學生必須按時返校、上課及參加學校組織的各類活動，如學生未能按時返校，不僅學校將根據《xx市xx實驗學校學生違紀懲處條例》的相關規定進行處理，而且由於未按時返校而造成的任何損失學校不承擔任何責任。
7、學生每週一至週四晚必須上晚自習並住校，於週五14：50離校，每週五晚學生到家後須由家長給班主任打電話報平安，並與週日下午17：00之前返校。否則取消週末自行回家申請。
8、本校是封閉式管理學校，學生在未經政教處和班主任簽字允許的情況下私自外出，所造成的一切後果由學生本人承擔，學校不承擔任何責任。
9、本協議一式兩份，由學生家長持一份，學校政教處持一份。
10、本協議自學生家長仔細閱讀並同意相關條款後並在家長簽字、學校蓋章之日起生效，有效期為2013年3月1日至2013年7月6日。
學生家長（監護人）簽字： 日期： 年 月 日
家長詳細地址：
家長聯絡電話：
學校（蓋章）： 日期： 年 月 日
安全離校協議書12
為給畢業生創造良好的就業機會，根據用人單位要求，在畢業班學生(以下簡稱：學生)本人申請下，經家長同意，學校研究決定，就學生離校參加用人單位實習、實踐等事宜，達成以下協議：
一、學校同意學生根據自身就業需求，離校參加就業實習、實踐工作。
二、學校有權在學生畢業之前對其與學習有關事項進行監督和管理。
三、學生在離校參加就業實習、實踐前，必須出具與用人單位簽訂的就業協議(勞動合同或就業證明)等材料，方可申請離校。
四、學生必須按學院離校程式辦理完相應手續，方可離校;
五、學生離校後，在校外的工作、生活、安全保障、意外事故等責任均由學生本人承擔;
六、學生離校就業實習、實踐期間，應服從學院和用人單位的雙重管理，根據系部要求完成相關課程的考試、畢業設計、答辯等教學環節;定期向班主任彙報個人情況，保持個人、家庭、班主任、系部通訊聯絡的暢通;如不能按時完成系部規定的各項畢業生工作，影響畢業證書發放，責任自負。
七、學生前往就業單位費用自理。須按照與用人單位簽署的協議按期履行就業實習、實踐任務，遵守用人單位的相關規章制度，若因學生個人原因違約返校，需持就業單位證明(如解約函等證明材料)，在所在系部辦理返校手續，安排住宿。未辦理返校手續者，學校將按規定不予辦理公寓住宿手續及就業推薦工作;
八、學生保證提交證明和所有簽字的真實性，若因偽造或找人代簽產生遺留問題由學生自行負責。
注：1、所有學生須簽訂此協議書後，方可離校，並憑此協議書辦理相關畢業手續。
2、協議經學生本人簽字，系部稽核蓋章後方為有效，自簽字之日起至畢業前有效。
3、本協議一式二份，系部和學生本人各儲存一份。
就業單位名稱： 就業單位聯絡電話：
學生qq號： 學生電子郵箱：
學生電話： 學生家長電話：
專 業： 班級學號：
學生本人簽字： 學生家長簽字：
班主任稽核： 財務處稽核：
圖書館稽核： 公寓管理科：
系部稽核(蓋章)：
年 月 日
安全離校協議書13
考慮個別同學的特殊需要，經本人申請、家長簽字、學校同意，中午可以離開學校回家吃飯。為了學生安全，為明確責任、避免糾紛，經學校、學生本人及家長共同協商，達成如下協議。
1、回家吃飯的學生辦理中午校園出入證，中午持證件可以出入校園，無證者一律不準出入校園。
2、離開校園的同學只允許回家吃飯，不允許到外邊小吃部等地方吃飯。若發生食品衛生相關意外傷害，一律由家長和學生負責，學校沒有任何責任。
3、家長可以到學校送飯，學生不需要辦理校園出入證。食品安全由家長負責，出現問題與學校無關。
4、學生不允許吃外賣的食品，若出現食物中毒等相關衛生事件，學校不承擔責任，由學生本人負責。
5、學生憑出入證離開校園後到進入校園前這一段時間內發生一切安全事故都與學校無關，責任由家長承擔，學校不承擔任何責任。（包括交通安全、打架鬥毆、綁架勒索等意外傷害等責任）
6、家長在本協議簽字即認可本協議內容，協議即時生效。
班級：
申請人：
家長：
安全離校協議書14
甲方：_______________學院
乙方：呼倫貝爾學院_____學院___級_________班_________同學
協議內容：
為加強學校管理，規範學生行為，強化學生紀律觀念和自律意識，促進學生健康成長。根據我院學生管理要求長假期間請假離校的學生要注意個人安全，乙方在請假外出做到“三要”、“三不準”：遇有線索要報告，遇有群體性聚集的場合要離開，遇有緊急情況和要挾要求救;做到不準參與聚集、串聯與遊行，不準接受任何採訪，不準夜不歸宿，離校期間乙方發生的一切事故，甲方(學校)不承擔任何責任，。
學生本人簽字： 年 月 日
輔導員(班主任)簽字： 年 月 日
學院蓋章： 年 月 日
備註：
你離校前，院、系輔導員或班主任是否對你進行了安全教育?_____(是或否)
與家長溝通情況：
年 月 日
安全離校協議書15
為明確學校和學生在離校期間的安全責任與義務，保障學生的安全，維護學校的穩定，根據《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關規定，特擬訂如下安全責任書。本安全責任書由各班級與學生簽訂。
一、學生在離校期間，學生回家必須本人提出書面申請經學院同意並簽訂安全責任書,辦理相關手續後，方視為學生在假期間正式回家。未經學校同意，學生不得自行離開學校。學生離校期間發生人身、財產損害事件，且學校行為並無不當的，後果由學生本人承擔;
二、學生在離校期間，應嚴格遵守《淮北師範大學學生手冊》及學校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防範意識，提高自我保護能力，並向學校做出安全承諾;
三、學生在離校期間，違反相關規定並給學校及他人造成人身財產損失或其他後果的，由學生本人承擔責任;
四、學生在離校期間，學生要遵守交通法規，因違反規定發生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人負責;
五、學生在離校期間，在校外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自負;
六、學生在離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地遊玩，由此造成人身傷亡的，由學生本人負責;
八、學生在離校期間，要愛護公共設施和裝置。損壞或故意損壞公物的，責任自負;
九、學生在離校期間，應妥善保管好個人財物，如因個人保管不善的原因造成損失或丟失的，責任自負;
十、學生在離校期間，由於其他在學校管理職責範圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任;
十一、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力;
十二、此安全責任書一式兩份，學生本人、班級各執一份，具有同等效力。
班級：
輔導員簽字：
申請人簽字：
年 月 日