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道路交通事故賠償協議書

關於道路交通事故賠償協議書

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  甲方(受害人):____________身份證號:____________

  甲方委託代理人:____________身份證號:____________

  乙方(駕駛人):____________身份證號:____________

  乙方委託代理人:____________身份證號:____________

  ___年____月____日______時____分,乙方駕駛__________號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發生後,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自願達成以下賠償協議:

  一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

  二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。

  三、甲方自行承擔___月___日下午出院後身體及胎兒異常責任。

  四、本協議簽字時,乙方透過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。

  五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,以後甲方傷情及懷孕發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

  六、本協議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,影印件留存交警部門卷宗備查。

  甲方簽字(手印):____________乙方簽字(手印):____________

  甲方委託代理人簽字(手印):____________乙方委託代理人簽字(手印):____________

  甲方住址:____________乙方住址:____________

  聯絡電話:____________聯絡電話:____________

  ______年______月______日______年______月______日