經濟合同糾紛仲裁申請書

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　　申訴方名稱被訴方名稱

　　地址地址

　　代表人姓名代表人姓名

　　職務職務

　　合同名稱、編號簽訂日期

　　鑑證編號鑑證機關

　　是否經過調解

　　糾紛的原因及其經過：

　　申訴的理由和要求：

　　證據、證人姓名和住址：原訴方：(蓋章)

　　年 月 日

　　仲裁機關收到申請時間、收到人仲裁機關對受理此案的意見

　　頒佈單位：國家工商管理局

　　頒佈日期：______________