交通事故調解申請書

交通事故調解申請書

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　　交通事故調解申請書

　　XXXXXX公安局交警大隊：

　　當事人姓名 ，性別 ，年齡 ，

　　身份證號 ，車輛牌號 ，

　　聯絡電話 ，現住址或單位 ，

　　於 年 月 日 時在 發生------------------------------------------------交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項：請求調解涉及交通事故的所有賠償費用。

　　申請人(簽名或捺指印)：x x x

　　年 月 日

　　交通事故調解書

　　事故時間　××××年××月××日××時××分

　　事故地點　××市文化路當事人

　　姓名

　　性別

　　年齡

　　單位或住址(職業)

　　電話

　　交通方式

　　責任　劉××男34××市××××出租公司司機3726147小客 車　　部王××男23××市××廠××車間工人xxxxxx腳踏車不負依據《道路交通事故處理辦法》第三十六、三十七條的規定，對王××賠償如下：

　　1.醫療費：;

　　2.護理費：每月按　　　元計算，共　　個月為　　元;

　　3.住院伙食補助費：每天按　　元計算，共　　天為　　元;

　　4.殘疾後護理費：每年按　　元計算，　　年共　　元;

　　5.交通費：　　元;

　　6：腳踏車損失費：　　元。

　　以上損失費用共計人民幣　　元，由李××一次性賠償王××。

　　當事各方簽字：劉×× 　　王××

　　辦案人：張××、鄭××

　　(公章)

　　結案時間：××××年××月××日