仲裁賠償申請書範文
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仲裁賠償申請書範文1
申請人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號碼：4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
民族：漢
家庭住址：xx市XX縣
通訊地址：xx市XX縣
聯絡電話：xxxxxxxxxxx
被申請人：xx市XX機械裝置製造有限公司
性質：股份制
單位地址：xx市XX319號
法定代表人：肖XX
聯絡電話：xxxxxxxxxxx
公司負責人：肖xx 總經理 電話：xxxxxxxxxxx
鄧國富 經理 電話：xxxxxxxxxxx
辦公地點：xx市XX路32號
證明人：唐XX 電話：xxxxxxxxxxx
住址：xx市XX鎮
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25xxx.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叄仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡XX，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市XX村。於xxx3年4月受聘於xx市XX裝置有限公司工作。由公司先後指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
xxx3年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐xx市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。於xxx3年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(影印件)
2、被申請人公司營業執照(網查列印)
3、被申請人公司企業程式碼證(網查列印)
4、證人證明書(影印件)
5、申請人傷殘鑑定書(影印件)
申請人：
xxx4年 6 月25日
仲裁賠償申請書範文2
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：xx縣xx鎮xxx煤礦xx煤礦
住 址：xx縣xx鎮xx村委會
電 話：
被申請人：xx縣XX鎮XX煤礦XX煤
地 址：xx縣XX鎮XX村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑑定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xxx1年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往xx縣中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於xxx1年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【xxx0】第30440號)。xxx2年 月 日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑑委字〔xxx2〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。
此 致
xx縣勞動仲裁委員會
申訴人：X
xxx年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》影印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份;
3、勞動能力鑑定費用發票影印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》影印件一份