申報工傷報告
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申請人：_________________公司
單位地址：_________________硫鐵礦
法定代表人：_________________聯絡電話：______________
事故當事人：_________________性別：_________________男出生年月：_________________________年_________月_______日
工作崗位：_________________巖工聯絡電話：______________
家庭地址：_________________號
事故發生經過：___________年________月________日________點________分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。__________、__________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：_________________
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：_________________左脛骨平臺粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
申請人：_________________公司
___________年________月________日