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勞動能力鑑定申請書

2016勞動能力鑑定申請書

具申請人:工傷職工吳吉仁,男,現年 59 歲,系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷,經巴中 市人民醫院診斷為: 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 (4) 診斷為:左側臂叢神經損傷,左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今,先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療,現仍留下以下後遺症: 健忘症及身體感覺異常,主要表現為對 (1) 數字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限,不能上舉、外展、後伸; (4) 、右上肢持續性 麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負重。鑑於以上情況,本人已不能參加正 常工作,且生活大部分不能自理,特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請,請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員

工傷職工:吳吉仁(電話:5788784) 家 屬:袁長秀

清江中心衛生院法人:李家果 (電話:13330617185)

二○○九年七月二十九日

2016勞動能力鑑定申請書

工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江 市;職業:吊車裝卸工;身份證件號碼:533222197512304911; 家庭住址:雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱: 申請人名稱:XXX 申請人聯絡電話: 申請人聯絡電話: 用人單位名稱及地址: 用人單位名稱及地址: 工傷職工所在單位是否參加工傷保險: 工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否 工傷認定時間: 工傷認定時間:2009 年 9 月 21 日 收到初次鑑定結論時間及等級: 收到初次鑑定結論時間及等級:2010 年 7 月 26 日,傷殘玖 級

申請再次鑑定的事實與理由2009 年 1 月 8 日 11 時左右,申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中, 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後, 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 2009 年 9 月 21 日,江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷,並出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書。 2010 年 7 月 9 日,麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑑辦【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知,認定申請人傷情如 下:1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為,麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦 【2010】86 號勞動能力鑑定審批通知,未能全面鑑定申請人傷 情,具體表現為:1、申請人肋骨五處受傷,但該鑑定結論只鑑 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上 述原因,申請人特提出重新鑑定申請。

此致 雲南省勞動能力鑑定委員會

申請人:

二一年八月三日

2016勞動能力鑑定申請書

傷(患)者: 性別: 年齡:

身份證號碼: 受傷時間:

受傷部位: 工傷認定書編號:

個人社保號: 所在單位:

現申請做: 鑑定。

申請人簽名:

(或單位蓋章)

年 月 日

2016勞動能力鑑定申請書

xxx勞動能力鑑定委員會:

傷(患)者: 性別: 年齡:

身份證號碼: 受傷時間:

受傷部位: 工傷認定書編號:

個人社保號: 所在單位:

現申請做: 鑑定。

申請人簽名:(或單位蓋章)

年 月 日

2016勞動能力鑑定申請書

深圳市勞動能力鑑定委員會: 傷(患)者: 身份證號碼: 受傷部位: 個人社保號: 現申請做: 所在單位: 鑑定。 申請人簽名: (或單位蓋章) 年 月 日

第 一 聯 社 保

性別:

年齡:

受傷時間:

工傷認定書編號:

申請須知: 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

部 門

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

4、存 根

與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供:①所屬工傷部門介紹

信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定,需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱: 郵 寄 送 達 郵寄地址: 被鑑定人: 郵寄地址: 注意事項: 注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的,視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名: 單位蓋章: 注意事項: 注意事項:⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓, 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務視窗領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的'須出具委託書及有效證件。 申請人簽名: 單位蓋章: 聯絡電話: 聯絡電話: 郵政編碼: 郵政編碼:

□自 行 領 取

□深圳市勞動能力鑑定申請書

深圳市勞動能力鑑定委員會: 傷(患)者: 身份證號碼: 受傷部位: 個人社保號: 現申請做: 所在單位: 鑑定。 申請人簽名: (或單位蓋章) 年 月 日

第 二 聯 申 請

性別: :

年齡: 受傷時間: 工傷認定書編號:

申請須知:

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工傷認定書原件及影印件

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及影印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供:①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定,需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱: 郵 寄 送 達 郵寄地址: 被鑑定人: 郵寄地址: 注意事項: 注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的,視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名: 單位蓋章: 注意