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定點醫療機構資格申請書

定點醫療機構資格申請書

篇一:定點醫療機構申請書

NO:

成都市基本醫療保險

申請單位_______________

申請時間_______________

成都市

人力資源和社會保障局統一印製

單件(套)5萬元以上醫療儀器裝置清單

單位(簽章)

稽核人:

填表人:

年 月 日

注: 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器裝置的醫院在報送裝置清單時,要附“大型醫用裝置應用質量合格證”。

篇二:定點醫療機構申請書

編號

申請單位:

申請日期:

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印製

填表說明

一、該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。

三、機構型別為:醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時,要附加以下材料:

1、醫療機構執業許可證副本及影印件

2、醫療收費許可證副本及影印件;

3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及影印件(人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上註明人員資格證書、執業證書號);

4、內部管理各項規章制度;

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費專案及價格清單(醫院提供碟片);

8、房契或租房協議及影印件(醫院除外);