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醫院患者介紹信

醫院患者介紹信範本

醫院患者介紹信範本(中英雙語)

介紹患者前往的醫撩機關名

此人在日本被診斷患有結核並正在進行治療。由於患者不得不回國,希望回國後能給予繼續治療,並將治療經過及結果通知元保健醫療機關。

元保健醫療機關 姓名

1)患者情報

姓名 結核發生動向調查ID

國名 性別(1:男、2:女)

出生年月日 西曆 年 月 日

本國內住址

2)過去的結核治療史

1)初次治療、 2)再次治療(前次處方 治療結果 )

3)檢查結果

1)細菌檢查

咯痰塗抹檢查結果 1:塗抹陽性( ) 2:陰性 3:檢查中

咯痰塗抹檢查結果 1:培養陽性 2:陰性 3:檢查中

藥劑感受性檢查結果

INH ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

RFP ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

SM ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

EB ( μg/ml) 1:耐性 2:感性 3:其它

2)其它檢查所見(HIV、肝疾患、糖尿病等)