基礎心理學的理解與分析
臨床診療的核心主要有三個：1，醫患溝通 2，規範病歷採集 3，診斷治療及隨訪。從今天開始，Dr.2就這三個問題發表系列文章，嘗試從一些不同的角度來拋磚引玉，共同思考。
醫患之間的溝通是一個複雜的資訊交流活動，除了必須要完成臨床診療的需求之外，還是雙方心理交換和心理相容的過程。因此醫患溝通既是臨床診療的起點，還貫穿全程的始終，甚至在很多情況下也是治療的一部分。
Dr.2是一名大約有快10年臨床經驗的醫生了，也兼過醫務處的行政工作。在臨床實踐和處理一些醫患糾紛時還是經常出現困惑，為此又修了一年的心理學。
我發現，儘管很多醫生對患者心理的把握和醫患溝通的實踐經驗豐富，但是基礎理論普遍缺乏，而年紀越大越發覺理論學習的重要性，因為你在那裡長期摸索，苦苦思索，偶有心得便興奮不已，其實書裡已經寫了100年了，只要用心去學習，一定會有很大收穫。
也有人說，我們醫生都學過醫學心理學了，其實醫學心理學廣義上講的是研究心理現象與健康和疾病關係的學科，與醫患之間的溝通，是有聯絡有區別的。所以我們將從患者心理，家屬心理和醫生心理三個維度來進行探討，介紹與此相關的基礎心理學理論知識。
溝通是指資訊的交流和分享，以建立共同的看法，醫患溝通與心理學關係密切。溝通的過程自始至終反映、折射著心理學的理論和技術。醫患溝通的形式及其規律的描述與行為科學、社會心理學有關。例如，臨床上怎樣告訴病人“壞訊息”，就是一種溝通藝術並能在此找到理論依據。
一、需要層次理論
如馬斯洛提出的需要層次理論所示，生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現的需要，低層次需要得到滿足之後，就會進入高層次的需要。而作為患者，他們的就醫行為首先是希望完成自身健康復原的需求過程，在滿足了基本的治病祛痛之後，他對於安全、愛、自尊以及其它需求就會逐漸形成更高層次的欲求，甚至一些猥瑣與醜陋也會自然表現。
醫生要了解和洞悉這種心理變化，並提前有所預判。舉一個並不少見的例子：某平時比較瑣碎、自我感覺良好並且喜歡計較的患者或者家屬在求醫的整個過程中都表現良好，往往卻會在其疾病康復的前後與醫護人員起衝突，會把一些事情上綱上線，甚至大吵大鬧。
比如著名的“南京打護士”案中的兩名患者家屬，且不論其它，單從心理學角度分析，如果不是其女兒術後恢復良好，明日就要出院，我敢打賭，假如是在手術沒有做之前，他們絕對不敢在醫院做如此的事情。
臨床上很多沒有經驗的醫生覺得如果將患者治好出院，他一定會感激等等，如果表現相反則會將其比喻成“農夫和蛇”。其實不然，這就是人性，基本心理學理論中均有闡述，抱怨不會解決問題，但知識就是力量。
臨床實踐中當你碰到了類似的患者時，一定要多繃一根弦，要進行前瞻性的估計和處理，萬一真有衝突，遇事不慌，擅於把衝突往醫療和患者康復方向引，往往能化解為無形。這是因為醫患雙方對於看病這件事，首先都會理解是為了實現疾病的治癒或者好轉，這也是醫療的本質。所以又迴歸最初的低層次需求後，當事人必然會對其它的情緒進行控制。
這並不是耍一種手段，而是首先為了患者的康復和利益著想，其次是為了保護自己，做為一個醫者的內心不要被這些事情糾纏，為情緒所困，卻忘記了我們遠大的理想。
二、患者常見的心理問題
瞭解物件的心理狀態，對於良性醫患溝通的形成很重要。從心身關係的角度看，Dr.2儘可能比較完整地收集了患者常見的心理問題及其相關基礎理論，它們有：焦慮心理、恐懼心理、抑鬱心理、依賴心理、退化心理、猜疑與懷疑、憤怒、否認心理。注意，他們不少只是暫時性心理問題，是正常人也會有的異常心理狀態，遠沒有達到心理疾病的程度。下面我們著重介紹其中3個。
1、焦慮心理，在臨床上，焦慮指一種與環境不相稱的痛苦情緒體驗。其症狀包括三方面：
①基本內心體驗是害怕、不安，情緒指向未來，預感。典型形式為沒有確定的客觀物件和具體的觀念內容的害怕，提心吊膽，甚至恐怖。
②精神運動性不安。坐立不安，來回走動，也可表現為不由自主的震顫或發抖。
③伴有身體不適感的自主神經功能障礙。如出汗、口乾、呼吸加深、加快、心悸、噁心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身無力感等。引起病人焦慮的因素有對治療、檢查、環境的焦慮。
這裡著重要提到一個割斷焦慮。其實每個醫生都見過，但是很多人並不知道它。割斷焦慮在弗洛伊德的精神分析理論中是指，男孩子在他們心理發育的某個階段據說普遍感到害怕割斷；它來源於戀母情結，導致害怕父親。而在臨床實踐中，它主要指一種自我完整性被破壞和威脅所造成的心理反應。特別是需要手術的患者，最容易產生這類焦慮反應。
但更為常見的是，有的患者對於抽血、穿刺、引流、活檢，甚至術前備皮都視為對自己軀體完整性的破壞，比如我在下部隊採血的時候就遇到過極端情況。一些身體特棒的小夥子在採血針頭刺入的瞬間就開始面色蒼白，焦躁不安。等到血液緩緩流出至血袋不斷充盈的時候，少數人看著看著就暈倒了。
事後詢問，他說當血不斷外流的時候，那種酥麻的感覺讓他覺得自己被抽空了，已經不完整了，即使他明知實情如何，但是無法控制自己潛意識的情緒。而這種焦慮，往往源於幼年時期的不安全感或者父親比較嚴厲的`教育。
而普通患者住院後處在一個完全陌生的環境，也存在不安全心理，希望儘快被醫護人員理解並接納的歸屬心理等等。這些心理常阻礙有效的醫療活動，是醫療糾紛的重要原因，所以醫護人員應多與這些患者接觸，及時發現，及時溝通。
2、恐懼心理，表現為害怕、受驚的感覺，有迴避、哭泣、顫抖、警惕、易激動等。這些也導致病人情緒過度緊張，難以接受檢查和治療，不能主動配合，懼怕檢查和治療所帶來的副作用，甚至擔心再添新病，影響診治的實施。由於病人患者的恐懼心理，使他們對醫生有著較強的心理依賴，而由於同樣的原因他們的內心停留在敏感和脆弱的狀態，這一時期醫生若有不當的言語和行為將極易增加他們的心理負荷，給臨床診療行為增加難度，甚至會激化矛盾。
還有一種可能，過度恐懼還會引起反向的變化，並表現為對一切滿不在乎。這往往是壓抑自己恐懼心理所導致的另一種釋放，而且容易反覆無常。
所以在臨床中會碰到此類患者，一定要嘗試用“共情”的方法去試圖理解他的行為和情緒，切不可表現出譏諷，嘲笑或者用自以為幽默的方式去溝通，看起來一句玩笑話，比如“啊，這你都害怕啊”諸如此類的措辭會種下激化矛盾的種子，待其快出院或康復後，可能就會出糾紛。
似乎表現為其它的事情，其實往往是借題發揮，因為想挑毛病，總有辦法。這時我們的醫生要清醒，要以首先平復患者情緒為第一處理手段，不要去糾纏具體的對錯。
因此，在診療過程中醫務人員碰到此類患者，可以嘗試使用委婉的方式向患者傳達醫療資訊。而此類患者有一個特點，他寄託在醫生診療上的期望值極高，而且他們希望醫生能夠在醫療過程中佔據絕對主導地位，自己不想參與任何意見，從而透過這種方式來轉移心理壓力，弱化緊張和恐懼的情緒。
3、孤獨感或稱社會的隔離。住院患者遠離親人，他們部分人有無聊陌生，度日如年之感，這在臨床經常可以見到。他們的行為特點是：老是有一些不安全感，事事謹慎小心，很少主動與醫護人員說話，不願與人接觸，有問題也不敢問，不隨便與病友交談，盼望著親友早來探視，病未痊癒就想著回家等。
特別是長期住院病人感到病房生活單調乏味，有的整夜難眠，煩躁不安，有的乾脆起來踱步。由於病房內病種形形色色，陌生的病友進進出出，更加重了病人的不安全感和孤獨感。
而隨著大量醫療器械的使用， 越來越多的醫生更傾向於依靠儀器來診斷疾病。患者與醫療裝置的接觸機會比與醫生的交流機會還要多，常常形成“人機對話”。
這種“ 機械化”的醫療模式使病人的孤獨無助感增強，由此易引起患者對醫務人員的不滿。所以當我們醫生在臨床中碰到此類特別少言寡語，不喜歡交流的患者，千萬不要掉以輕心，以為不會有什麼事情發生，而往往一些比較嚴重的糾紛，就出在這些“老實人”那裡，為什麼呢？ 這是因為，在孤獨感比較嚴重的患者中，並非是看起來的那個樣子，因為人性的本能就是渴望交流的。
當親人好友都不在的時候，這種壓抑會導致他實際上不停地強化和自己進行交流，不斷觸及自己內心的感受，以求獲得平衡。這時如果有負面的情緒，就會不斷被積累，自我放大，甚至直至尋找到一個出口進行發洩！因此一些老醫生甚至得出：蔫壞的病人最難纏！因為他們會始終陷入自己的情緒不能自拔，非常固執。有鑑於此，遇到此類患者，更要多聊聊，不可偷懶，而且這也是對人性的尊重！